El beneficio de utilizar nuevos fármacos se vería limitado por las características propias de estos pacientes que los hacen difíciles de tratar.
Durante el día de hoy, se ha inaugurado el IX Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, un encuentro internacional que reúne a los principales especialistas mundiales en esta materia.
Los organizadores –Virology Education– han elegido este año la ciudad de Roma para debatir los temas más candentes en el manejo clínico de las personas coinfectadas por VIH y hepatitis B y/o C.
Uno de los aspectos que suscita mayor interés y preocupación es el tratamiento de la hepatitis C en los pacientes con VIH.
Por ejemplo, en España, la gran mayoría de personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) tiene ahora entre 45 y 50 años de edad, fueron en el pasado usuarias de drogas inyectables que se iniciaron en el consumo rondando la mayoría de edad y en la actualidad muchas se encuentran en estadios avanzados de enfermedad hepática.
La aprobación de los dos primeros agentes antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) frente a la hepatitis C de genotipo 1 –boceprevir (Victrelis®) y telaprevir (Incivo®)– ha incrementado las expectativas de médicos y pacientes coinfectados de tratar, esta vez con éxito, la hepatitis C.
Es bien sabido que la progresión de la hepatopatía es más rápida y la respuesta a la terapia convencional (interferón pegilado y ribavirina) es más limitada en pacientes coinfectados por VIH y VHC que en los que solo tienen hepatitis C.
Este renovado optimismo, sin embargo, ha sido frenado por los retos que implica el uso de la terapia triple basada en boceprevir o telaprevir en pacientes coinfectados, sobre todo por las frecuentes interacciones farmacológicas y las elevadas tasas de toxicidad, además de los problemas de acceso dado que estos nuevos fármacos todavía no han obtenido la indicación de empleo en esta población de pacientes por parte de las autoridades reguladoras.
Con el fin de descubrir cuál podría ser el beneficio esperado de utilizar los nuevos tratamientos contra la hepatitis C en personas coinfectadas en la práctica clínica rutinaria, un equipo del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid (España) realizó un análisis de las características de los pacientes atendidos en su unidad de consultas externas en 2012.
Los investigadores identificaron a todos los pacientes coinfectados por VIH y hepatitis C y recopilaron información sobre carga viral del VHC, genotipo y subtipo viral, experiencia previa en el uso de tratamiento contra la hepatitis C, estadio de fibrosis hepática, polimorfismo en el gen IL28B, además de recuento de células CD4, carga viral del VIH y tratamiento antirretroviral.
Del total de 2.369 pacientes con VIH atendidos en 2012, 622 (26%) tenían anticuerpos del VHC de los cuales 387 tenían además carga viral del VHC.
La mayoría de estos pacientes eran hombres (72%), con una media de edad de 48 años y usuarios de drogas inyectables en el pasado (77%).
Casi la mitad (45%) se había sometido previamente, sin éxito, a un tratamiento contra la hepatitis C.
Por lo que respecta a los parámetros relacionados con la enfermedad hepática, un 65% tenía una carga viral del VHC superior a 800.000 UI/mL, un 38%, fibrosis hepática avanzada (estadios F3-F4, según la escala Metavir) y un 71% presentaba los polimorfismos CT o TT en el gen IL28B que se han asociado a un respuesta desfavorable a interferón pegilado.
En cuanto a la distribución de los pacientes por genotipos/subtipos virales, del total de pacientes con anticuerpos y ARN del VHC (n=387), un 29% tenía genotipo 1a (el cual responde peor que el 1b a los nuevos inhibidores de la proteasa del VHC); un 14% era portador del genotipo 1b; un 18% tenía el genotipo 4 y un 12%, el genotipo 3.
Es decir que, a priori, un 43% de los pacientes podrían ser potenciales candidatos al tratamiento con la terapia triple basada en boceprevir o telaprevir –por estar infectados por el genotipo 1 del VHC–, de los que solo algo más de una tercera parte podrían tener más probabilidades de responder –los pacientes con genotipo 1b–.
Otras características a destacar entre los pacientes coinfectados por VIH y VHC atendidos en el Hospital Carlos III son que un 7% estaban coinfectados, además, por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o el de la hepatitis D (VHD), y que un 12% de los pacientes admitieron un consumo de alcohol elevado (mayor 60 g/día).
Además, un 9% de las personas coinfectadas tenían alguna enfermedad psiquiátrica diagnosticada, un trastorno que podría agravarse con el uso del tratamiento.
Además, un 6% tenía cirrosis descompensada, lo que significa que el tratamiento está contraindicado en estos pacientes.
En general, un 64% de los pacientes coinfectados estaban tomando un régimen anti-VIH que incluía fármacos antirretrovirales que podrían interaccionar con boceprevir o telaprevir y, por lo tanto, debería evitarse su empleo concomitante.
Respecto a los parámetros relacionados con la infección por VIH, la mayoría de los pacientes se encontraban estables y controlados, siendo el recuento de CD4 superior a 350 células/mm3 en un 78% de ellos y la carga viral indetectable en un 86%.
En sus conclusiones, los investigadores señalan que el perfil actual de personas coinfectadas por VIH y VHC en España está representado, principalmente, por pacientes en los que la hepatitis C resulta difícil de tratar, como por ejemplo, aquellos en los que interferón pegilado está contraindicado o es menos activo.
Los expertos consideran que el amplio uso de la terapia convencional (interferón pegilado y ribavirina) registrado en España en los años precedentes ha propiciado la curación de muchos pacientes coinfectados fáciles de tratar y la acumulación de un grupo no menos importante de pacientes no aptos para el tratamiento contra la hepatitis C tal y como hoy día lo conocemos.
Por esta razón, los investigadores concluyen que el beneficio derivado de tratar a los pacientes coinfectados con terapia triple basada en boceprevir o telaprevir es limitado. Sus hallazgos subrayan la necesidad de contar pronto con regímenes de fármacos solamente orales, y que se prescinda del uso de interferón pegilado para tratar a esta población de pacientes.
En cualquier caso, dado que muchas personas coinfectadas no podrán esperar la llegada de las nuevas combinaciones libres de interferón o no podrán ser incluidas en los ensayos clínicos que las evalúan, resultará crucial seleccionar bien los pacientes que podrían beneficiarse todavía de la terapia triple basada en boceprevir o telaprevir interviniendo sobre los factores modificables (como por ejemplo, cambiar la pauta antirretroviral para evitar interacciones) y evitar así un potencial trasplante de hígado.
Las características que hacen de estos pacientes menos proclives a responder a la terapia triple contra la hepatitis C no deberían ser la excusa para no tratarlos.
Referencia: Vispo E, Barreiro P, Labarga P, et al. Current profile of HIV-HCV connected patients in Spain and impact of new direct-acting antivirals. 9th International Workshop on HIV & Hepatitis Co-infection. 30 – 31 May 2013, Rome, Italy. Abstract P_30.
Articulo:
Programa Final 9th International Workshop on HIV and Hepatitis Co-infection 2013:
http://www.virology-education.com/html/virology/document_download.cfm?doc=D7114038-C8F7-53C6-0B87E1CCCCA2D0C5.PDF&doc_name=programbook_9thCoinf_final
Enlace 9th International Workshop on HIV and Hepatitis Co-infection 2013:
http://www.virology-education.com/index.cfm/t/9th_International_Workshop_on_HIV___Hepatitis_Co_infection/vid/7ACC69D0-C308-F909-A481520BDB87DFFA
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