Pero uno respecto al otro, de atazanavir no fue tan bien tolerada, y el raltegravir tenido la eficacia mejor combinado y perfil de tolerabilidad, el estudio encontró.
Es algo cada vez más raro en la investigación del VIH: estudios grandes, bien construidas comparar directamente los antirretrovirales contra el VIH que ya están en uso generalizado.
(Y es probable que se convierta aún más raro, teniendo en cuenta los cambios recientes en la investigación del VIH, financiado por el gobierno federal en los EE.UU.)
Pero el estudio del Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA conocido como A5257 fue diseñado para hacer precisamente eso.
Entre los regímenes de primera línea recomendados en la actualidad dentro de las directrices de tratamiento del VIH publicadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS), son tres:
•Tenofovir/Emtricitabina (Truvada) más Ritonavir, Atazanavir (Norvir) potenciado con un inhibidor de la proteasa.
•Tenofovir/Emtricitabina más Darunavir potenciado con Ritonavir, un inhibidor de la proteasa.
•Tenofovir/Emtricitabina más Raltegravir, un inhibidor de la integrasa.
Notablemente ausente de esta lista, por supuesto, es cualquier régimen que contenía Efavirenz (Sustiva, Stocrin), un componente clave de la todavía tremendamente popular fármaco de combinación de dosis fija de Atripla.
Pero con Efavirenz, un fármaco menos que óptimo para muchos pacientes incluyendo aquellos con problemas psiquiátricos, la resistencia a NNRTI o planes de embarazo la viabilidad relativa de otras opciones de primera línea ha sido una cuestión clave.
Raphael Landovitz, M.D. y sus colegas hacen a mano A5257 responder a esta pregunta.
Su hipótesis de entrar en el estudio de 96 semanas fue que los tres fármacos se realice de manera similar en términos de eficacia y tolerabilidad. Como los datos que presentó en la CROI 2014 muestran, esa hipótesis resultó sólo parcialmente cierto.
*A5257 Estudio en Construcción.
A5257 matriculados adultos no tratados previamente con el VIH en todos los EE.UU., cada uno con una carga viral de 1.000 copias / ml o superior.
Ellos fueron aleatorizados 1:1:1 para recibir uno de los tres regímenes enumerados anteriormente y monitorizados durante al menos 96 semanas.
De los 1809 participantes elegibles que comenzaron el estudio, alrededor del 92% eran todavía en ella después de 96 semanas.
Las características basales fueron similares en los tres grupos del estudio.
El promedio de edad fue de 37; más o menos 24% de los voluntarios eran mujeres (un porcentaje sólido para un estudio de VIH).
Esta fue también una cohorte de diversas razas: el 34% era blanco, el 42% era negro y el 22% era hispano.
Esto no era precisamente el grupo más sano de los voluntarios, hablando inmunológicamente - que puede, de alguna manera, que sea más reflexivo de la población VIH-positiva real.
La mediana del recuento de CD4 al inicio del estudio fue de sólo 308, el 30% de los voluntarios tenían un recuento de CD4 por debajo de 200, y el 30% tenía una carga viral de 100,000 o más (7% tenía más de 500 000).
*Evaluación de Fallas en Atazanavir, Darunavir y Raltegravir.
Como ocurre con muchos ensayos de cabeza a cabeza de esta calaña, las comparaciones se centraron en las realidades cínicas:
Las probabilidades de fracaso del tratamiento. Criterios de valoración de A5257 fueron el tiempo que le tomó a los pacientes a experimentar un fracaso virológico (que se define principalmente por tener una carga viral superior a 200 después de 24 semanas de tratamiento) o insuficiencia tolerabilidad (definido como la interrupción del fármaco del estudio debido a la toxicidad).
Puesto que no había riesgo de que algunos pacientes pueden experimentar ambos extremos desafortunados, los investigadores también tenían un "criterio de valoración compuesto" que contaba aquel de los dos que ocurra primero.
*Un par de cosas sobre los datos.
•Los tres grupos tenían intervalos de confianza superpuestos de fracaso virológico, lo que significa que ninguno fue significativamente mejor que otro.
Aunque puede parecer que Raltegravir mostró una tendencia mejor (especialmente en comparación con Atazanavir), en el contexto de este estudio, los fármacos se consideran equivalentes virológico.
•En cuanto a la tolerabilidad, Atazanavir era un perdedor, de lejos, con los fracasos adicionales causados casi en su totalidad por la Ictericia/Hiperbilirrubinemia (47 abandonos, por lo general de grado 3 o 4) y las complicaciones gastrointestinales (25 abandonos, por lo general de grado 3).
•Se consideró que Darunavir y Raltegravir tener tolerabilidad equivalente en el contexto de este estudio.
•Fallos de tolerabilidad de Darunavir se debieron principalmente a problemas gastrointestinales, pero se produjo a un ritmo menos frecuente (14 abandonos) en relación con Atazanavir.
El análisis objetivo compuesto produjo una secuencia clara de la superioridad: Raltegravir, Darunavir potenciado luego, a continuación, Atazanavir potenciado.
Esto se debió principalmente a las diferencias de tolerabilidad.
Un análisis adicional de pacientes que alcanzaron una carga viral indetectable (menos de 50 copias/mL) proporcionó excelentes tasas de éxito en todos los ámbitos, con Raltegravir nuevo que aparece a la tendencia un poco mejor.
A las 96 semanas el 88% de los pacientes con Atazanavir, el 89% de los pacientes de Darunavir y el 94% de los pacientes de Raltegravir tenían una carga viral indetectable en un análisis por intención de tratar, que no tiene en cuenta los cambios de la terapia antirretroviral (ART).
(Una característica única de este estudio fue que los pacientes se les permitió cambiar a otros regímenes debido a la toxicidad, mientras que aún permanecen en el estudio.)
Por el contrario, en un análisis de instantáneas "off-ART = Fracaso" que consideran los pacientes que cambiaron los regímenes sean fallos, sin embargo, hubo diferencias; Raltegravir fue notablemente mejor (80% de éxito a las 96 semanas), seguido de Darunavir (73%) y Atazanavir (63%).
Como era de esperar, Raltegravir tenía un perfil de lípidos más suave que los dos inhibidores de la proteasa, con los pacientes en el Atazanavir o Darunavir que experimentan un nivel estadísticamente significativo de colesterol LDL y de triglicéridos aumentos relativos a los pacientes sobre el Raltegravir.
Landovitz señaló que los análisis adicionales se están haciendo para explorar una amplia gama de otras variables, incluyendo los efectos de los fármacos relativos sobre el riesgo cardiovascular, biomarcadores inflamatorios y adherencia.
Resistencia a los medicamentos era raro a surgir entre los pacientes que no cualquier droga, que van desde el 2% en el grupo de Darunavir hasta el 2,8% en el brazo de Atazanavir y un 3,3% en el grupo de Raltegravir - la única área en este estudio en el que Raltegravir parecía irles un poco más deficiente.
Desde que se inició este estudio, Raltegravir ha dejado de ser el único inhibidor de la integrasa recomendado por las guías de tratamiento DHHS, habiendo sido acompañado por Elvitegravir (parte de Stribild) y Dolutegravir (Tivicay) en octubre de 2013.
"Es la moraleja de esta historia que Raltegravir es una buena manera de empezar, o que los inhibidores de la integrasa es una buena manera de empezar?" Joel Galán, M.D el director médico asociado de servicios especializados en el suroeste de CARE Center en Santa Fe, Nuevo México, preguntó retóricamente:
"Puede que no sea justo para extrapolar estos datos a los otros inhibidores de la integrasa, pero sospecho que eso es lo que sucederá en la práctica clínica, donde hay uso ya generalizado de Stribild y Tivicay."
Sin embargo, Gallant sugirió que los resultados de A5257 encajaban con otras tendencias observadas en primera línea de la terapia antirretroviral en las regiones ricas en recursos."
"Todavía hay un papel para los inhibidores de la proteasa, pero está disminuyendo," dijo, y agregó: "Un mensaje totalmente involuntaria de este estudio es que nos estamos alejando de Efavirenz.
Ha sido un estándar de oro para muchos años, pero ahora tenemos una serie de opciones de mejor tolerabilidad."
Website The Body Pro:
Website XXI Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2014):
http://www.croi2014.org/