De acuerdo con los resultados de un estudio presentado en la XXII edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada recientemente en Seattle (EE UU), las personas coinfectadas por VIH y VHC que retrasan el tratamiento de la hepatitis C, incluso aclarando el virus, continúan estando en riesgo de fallo hepático, carcinoma hepatocelular y muerte asociada al hígado, observándose peores resultados cuanto más tiempo pospongan el inicio de la terapia.
Los autores de esta investigación subrayan que esperar a tratar la hepatitis C cuando un paciente haya desarrollado cirrosis aumenta más de cinco veces el riesgo de muerte asociada al hígado e incrementa cuatro veces la duración de su capacidad infectiva.
Es bien sabido que a lo largo de años o décadas, la infección por VHC puede provocar enfermedad hepática avanzada manifestándose través de cirrosis, cáncer de hígado y fallo hepático terminal.
Además, las personas coinfectadas por VIH y VHC experimentan, en general, una progresión más rápida de la enfermedad hepática que los pacientes que sólo tienen hepatitis C.
En el pasado, cuando el tratamiento estándar de la hepatitis C crónica se basaba en la combinación de interferón pegilado y ribavirina –con un menor tolerabilidad y eficacia y una mayor duración del tratamiento–, por lo general los expertos recomendaban retrasar su inicio.
Sin embargo, en la actualidad, la disponibilidad de regímenes de antivirales orales de acción directa frente al VHC, mucho más efectivos y tolerables y administrados en ciclos más cortos (12-24 semanas), ha propiciado que muchos médicos y activistas aboguen por que cualquier persona con hepatitis C sea considerada candidata a recibir tratamiento.
Uno de los escollos principales para lograr este propósito es el elevado precio de los nuevos fármacos, un obstáculo que ha provocado que muchos países hayan limitado su uso a los pacientes más enfermos.
Durante la última edición de CROI, un grupo de investigadores suizos presentaron los resultados de un estudio que, utilizando un modelo matemático, predijo el impacto de diferentes estrategias de tratamiento de la hepatitis C sobre la progresión de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados por VIH y VHC.
Para ello, los investigadores utilizaron en la modelización matemática los datos de hombres gais y bisexuales, incluidos en el Estudio de la Cohorte Suiza del VIH, que habían sido diagnosticados de infección por hepatitis C.
El modelo simuló la situación de los pacientes desde el momento de la infección aguda por VHC hasta pasar por los diferentes estadios de la enfermedad hepática: ausencia de fibrosis (o estadio F0 de la escala Metavir); fibrosis leve (F1); fibrosis moderada (F2); fibrosis grave o avanzada (F3); cirrosis hepática (F4), así como enfermedad hepática descompensada (fallo hepático), cáncer de hígado y muerte.
Además, los investigadores asumieron que la edad en el momento de la infección por VHC y el consumo de alcohol eran factores que influenciaban en la progresión de la enfermedad.
Para el periodo anterior a la llegada de los antivirales de acción directa frente al VHC, los investigadores asumieron un escenario de tratamiento según el cual un 60% de los pacientes recibirían un tratamiento basado en interferón pegilado y ribavirina, con una tasa de un 40% de respuesta virológica sostenida (RVS, lo que equivale a la curación de la hepatitis C).
Tras la disponibilidad de regímenes basados únicamente en los nuevos antivirales orales, los investigadores consideraron un escenario en el que el 100% de los pacientes serían tratados con una tasa de curación de aproximadamente un 90%.
A continuación, los investigadores examinaron las predicciones del modelo sobre la aparición de eventos relacionados con el hígado y muerte, así como la duración de la capacidad infectiva (es decir, el tiempo con carga viral del VHC detectable) comparando diferentes estrategias: tratar a todos los pacientes un mes después de recibir el diagnóstico del VHC (lo que no significa necesariamente un mes después del momento en el que se produjo en realidad la infección); un año después del diagnóstico, o tratarlo cuando hubiesen alcanzado los diferentes estadios de fibrosis hepática: F2, F3 o F4.
Los investigadores no tomaron en consideración en su análisis la potencial reinfección por VHC tras un tratamiento exitoso, una posibilidad real e importante en determinados grupos de personas en situación de alto riesgo.
De acuerdo con el escenario inicial –tratamiento basado en interferón pegilado y ribavirina–, aproximadamente un 10% de los pacientes experimentarían una descompensación hepática, más de un 15% desarrollaría cáncer hepático y más de un 25% fallecería por complicaciones asociadas al hígado.
Con el uso de los nuevos fármacos orales frente al VHC, el modelo matemático halló que iniciando el tratamiento un mes o un año después del diagnóstico se lograría reducir de forma espectacular la tasa de personas cuya cirrosis se descompensaría –aproximadamente un 1%–, de cáncer hepático –alrededor de un 2%– y de muerte asociada al hígado –cerca de un 3%–, casi sin observarse diferencias entre tratar un mes o un año después del diagnóstico.
Iniciar el tratamiento en los estadios de enfermedad hepática F2 o F3 incrementó de forma gradual el riesgo de desarrollar eventos relacionado con el hígado o muerte, con un aumento más pronunciado si el tratamiento se difería hasta el estadio F4.
Para aquellos que iniciaban el tratamiento en el estadio F3, la tasa de descompensación fue aproximadamente de un 3%, la tasa de cáncer hepático de alrededor de un 8% y la tasa de muerte asociada al hígado de cerca de un 10%.
En el caso de los pacientes en estadio F4, las tasas correspondientes fueron de alrededor del 5%, 20% y 25%, respectivamente.
Los investigadores hallaron que si el tratamiento se retrasaba del estadio F2 al F3, la tasa de muerte asociada al hígado se duplicaba pasando de un 5% a un 10%.
Si se retrasaba todavía más, es decir del estadio F2 al F4, la tasa de muerte aumentaba aproximadamente 5 veces, un 25%.
Por lo que respecta a la infectividad del VHC, las personas tratadas un mes o un año después del diagnóstico tendrían una capacidad infectiva durante aproximadamente cinco años en comparación con 12 años si eran tratados en estadio F2, más de 15 años si recibían tratamiento en estadio F3, y alrededor de 20 años si se trataban en estadio F4.
En sus conclusiones, los autores señalan que iniciar el tratamiento un mes o un año después del diagnóstico no supone en realidad una diferencia.
Sin embargo, si el tratamiento se inicia en los estadio F2, F3 o F4 sí que supone una diferencia importante.
Un aspecto a destacar es que el riesgo de progresión a descompensación, cáncer hepático o muerte asociada al hígado no se redujo a cero incluso tras haber conseguido eliminar con éxito el VHC con el uso de tratamiento.
Algunos de estos eventos se producirían tras la eliminación del VHC, observándose un incremento de las tasas de dichos eventos tras el aclaramiento del virus gradual al retraso del tratamiento.
De hecho, si la terapia se difiere hasta los estadios F3 o F4, una mayoría de muertes asociadas al hígado se producirían tras la eliminación del VHC por el tratamiento.
Los investigadores sugieren que el riesgo remanente de complicaciones hepáticas y muerte relacionada con el hígado después de un tratamiento exitoso indica que las personas coinfectadas por VIH y VHC a menudo "tienen otros factores que los hacen permanecer en riesgo de enfermedad hepática, incluso después de la eliminación del VHC".
En dichos riesgos, se incluirían, la toxicidad de los fármacos antirretrovirales, otras coinfecciones o enfermedad hepática metabólica.
“Nuestro modelo sugiere que es absolutamente importante tratar la infección por VHC en el momento oportuno”, subrayan los investigadores.
Y añaden: “Los pacientes pueden progresar a enfermedad hepática terminal tras el aclaramiento del VHC si el tratamiento se retrasa hasta estadios más avanzados de la enfermedad hepática como consecuencia de respuestas imperfectas al tratamiento y de la progresión de la fibrosis residual en pacientes con VIH”.
De acuerdo con los investigadores, uno de los objetivos de este estudio fue proporcionar evidencia científica que permitiera apoyar el tratamiento precoz de la hepatitis C crónica.
“Estamos utilizando los datos de este estudio en las conversaciones con los gobiernos”, señalan los autores de la investigación.
Y añaden: "Las negociaciones están siendo más fáciles: los datos apoyan claramente incorporar entre las estrategias de tratamiento el inicio precoz".
Fuente: Aidsmap
Referencia: Zahnd C, Salazar-Vizcaya L, Wandeler G, et al. Impact of deferring HCV treatment on liver-related events in HIV+ patients. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, abstract 150, 2015.
Website Aidsmap:
Website Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2015):
http://www.croiconference.org/