La profilaxis pre-exposición (PrEP) constituye uno de los principales temas de debate en la IAS 2015: cómo tomarla, quién debería recibirla y cuándo estará disponible.
Tres estudios presentados el lunes demuestran que, para algunas personas en determinados entornos, resulta factible el uso de regímenes de PrEP menos frecuentes, con la toma de dosis vinculada a las relaciones sexual, consiguiéndose que esta profilaxis ofrezca protección frente a un elevado número de relaciones sexuales.
Esto puede proporcionar a las personas que deseen utilizar la PrEP (y a los médicos) opciones adicionales, facilitando la posibilidad de encontrar un patrón de tomas que se ajuste mejor a sus necesidades.
Distintos ensayos de distribución aleatoria que compartían un diseño similar fueron realizados con la participación de hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) en Bangkok (Tailandia) y Harlem (Nueva York, EE UU) y mujeres en Ciudad del Cabo (Sudáfrica).
El equipo de investigadores presupuso que las grandes diferencias en las características sociales, culturales y demográficas de estas poblaciones permitirían determinar qué régimen de PrEP funcionaría mejor: una toma al día, dos veces a la semana (más una dosis adicional después de las relaciones sexuales) o una toma antes y otra después de las prácticas sexuales.
Tanto los regímenes diarios como los no diarios funcionaron bien para los participantes de Bangkok, que en general tenían un buen nivel educativo y de empleo.
En las otras dos sedes, donde fueron más habituales las circunstancias sociales problemáticas, resultó más fácil mantener la adherencia a la dosificación diaria que a los regímenes no diarios.
Estos resultados sugieren que puede existir cierta flexibilidad en los modos en los que puede prescribirse la profilaxis pre-exposición.
Sin embargo, estos pequeños estudios demuestran viabilidad más que eficacia y, hasta la fecha, los datos más sólidos sobre protección frente a la infección proceden de estudios que emplearon la dosificación diaria.
2.-El ensayo START proporciona pruebas definitivas sobre las ventajas del inicio temprano del tratamiento del VIH.
Las personas que inician la terapia antirretroviral de forma inmediata después del diagnóstico de VIH, cuando su recuento de CD4 aún es elevado, en lugar de esperar a que baje a 350 células/mm3, presentan un riesgo significativamente menor de morbimortalidad, de acuerdo con los resultados tan esperados del ensayo START.
Los hallazgos finales del estudio fueron presentados en la conferencia IAS 2015 y publicados de forma simultánea en la edición avanzada de la revista New England Journal of Medicine.
El estudio contó con la participación de 4.685 personas adultas con VIH procedentes de 35 países de todo el mundo, más de la mitad de los cuales eran naciones de ingresos bajos y medios.
Las personas participantes tenían un recuento de CD4 por encima de 500 células/mm3 en el momento de empezar el ensayo.
Estas personas fueron distribuidas de forma aleatoria para empezar el tratamiento de forma inmediata o retrasarlo hasta que sus niveles de CD4 estuvieran por debajo de 350 células/mm3, o presentarán síntomas relacionados con sida.
El profesor Jens Lundgren, de la Universidad de Copenhague (Dinamarca), informó que el 1,8% de las personas participantes en el brazo de tratamiento inmediato experimentó un acontecimiento de medición del estudio (una combinación de acontecimientos graves relacionados con sida, acontecimientos graves no relacionados con sida o muerte), frente al 4,1% en el grupo que retrasó el inicio de la terapia.
Esto supone una reducción del riesgo del 57%. Los acontecimientos más habituales en ambos brazos fueron tuberculosis y cáncer.
Estos hallazgos sugieren que el VIH empieza a provocar un daño continuo al sistema inmunitario poco después de la infección, lo que “indica claramente que debería ofrecerse la terapia antirretroviral a todas las personas con independencia de sus niveles de CD4”, declaró Lundgren a aidsmap.com.
Los hallazgos preliminares del estudio fueron proporcionados al panel de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que trabajaba en la actualización de las directrices mundiales sobre tratamiento del VIH.
La OMS anunció esta semana que en sus próximas directrices se recomendará el inicio del tratamiento a todas las personas con independencia de su recuento de CD4.
Las directrices de EE UU incluyeron la recomendación de tratamiento antirretroviral de forma universal en 2013 y la Asociación Británica del VIH (BHIVA) también la incluyó en su borrador de las nuevas directrices, emitido en junio tras la publicación de los resultados preliminares de START.
3.-No se detectan casos de transmisión de VIH de personas con carga viral indetectable durante el seguimiento prolongado del emblemático ensayo sobre tratamiento como prevención.
El seguimiento final del estudio HPTN 052 (sobre tratamiento como prevención) no encuentra pruebas de transmisión del VIH de las personas con carga viral indetectable a sus parejas, cuatro años después de hacerse públicos los primeros resultados del estudio, que demostraron que el inicio temprano del tratamiento antirretroviral reducía el riesgo de transmisión del VIH en un 96%, declaró el Profesor Myron Cohen el lunes en la conferencia.
Tras realizar el seguimiento de los participantes desde que se levantó el protocolo ciego en 2011, hasta 2015, durante el cual se proporcionó la terapia antirretroviral a las personas del brazo de tratamiento pospuesto y se consiguió retener a dos terceras partes de las parejas en el estudio durante el periodo de seguimiento, el equipo de investigadores ha concluido que el inicio temprano de la terapia antirretroviral redujo el riesgo de transmisión del VIH en parejas serodiscordantes al menos en un 93%.
Todos los casos de infección registrados en la fase de seguimiento, y que pudieron ser vinculados genéticamente al miembro de la pareja que tomaba tratamiento, se produjeron antes de iniciar la terapia, antes de que la carga viral llegara a ser indetectable (en las semanas siguientes a iniciar el tratamiento) o si no, debido a un fracaso virológico del tratamiento.
No se registró ningún caso de transmisión que implicara a personas con una carga viral indetectable durante la participación en el estudio HPTN 052.
“El tratamiento antirretroviral constituye una opción duradera para prevenir la transmisión del VIH en parejas heterosexuales”, declaró el profesor Cohen en una conferencia de prensa.
El profesor añadió que “no veía ningún motivo por el que no debería ser eficaz” también para los hombres que practican sexo con otros hombres.
Asimismo, recomendó a los asistentes a la conferencia que estuvieran pendientes de los resultados del seguimiento a más largo plazo del estudio PARTNER, donde un análisis provisional realizado en 2014 no había registrado ningún caso de transmisión entre los hombres participantes cuando la persona con VIH tenía una carga viral indetectable.
4.-Derivación a la atención y tratamiento del VIH.
Un esfuerzo sistemático para promover la realización de pruebas del VIH, la derivación a la atención médica de las personas diagnosticadas del virus y la circuncisión de los hombres que den negativo en la prueba puede proporcionar unos niveles elevados de diagnósticos, derivación a la atención médica y supresión viral en comunidades rurales, según concluye un estudio de distribución aleatoria que combina distintas estrategias preventivas del VIH, realizado en Sudáfrica y Uganda.
El estudio Linkages demostró que el seguimiento y acompañamiento a la clínica del VIH por parte de un counsellor no médico fueron significativamente más eficaces que la derivación clínica estándar a la hora de garantizar la vinculación a la atención médica.
En el caso de los hombres que dieron negativo al VIH, dos métodos innovadores para promover la circuncisión consiguieron aumentar la aceptación de esta intervención en aproximadamente un 70% en comparación con el estándar de cuidado, produciéndose el mayor impacto en los tres primeros meses después de la prueba.
El estudio Linkages es uno de los primeros en demostrar que los esfuerzos comunitarios para aumentar el diagnóstico de VIH pueden utilizarse como plataforma para mejorar tanto la vinculación a la atención médica de las personas diagnosticadas de esta infección como la vinculación de los hombres sin VIH a los servicios de prevención.
5.-Doce años sin tratamiento: estudiar el VIH ‘en remisión’.
El pasado lunes en la conferencia se presentó el caso de una mujer joven que adquirió el VIH al nacer y recibió tratamiento antirretroviral de forma muy temprana cuando era niña.
Esta persona estuvo doce años sin tomar tratamiento (desde que tenía seis) durante los cuales mantuvo una carga viral por debajo de los niveles de detección de las pruebas estándar.
Las personas en esta situación poco habitual (en ocasiones denominadas controladoras post-tratamiento) son modelos a estudiar en la búsqueda de una ‘cura funcional’, uno de los grandes objetivos de la investigación en tratamientos.
El doctor Asier Sáez-Cirión, del Instituto Pasteur de París (Francia), que también presentó los resultados en el simposio Towards an HIV Cure el día anterior, declaró que se trataba del primer caso de una remisión realmente prolongada que se observa en una persona infectada en torno al momento de nacer y que se mantiene indetectable sin terapia.
En un caso anterior, la denominada niña de Mississippi, se volvió a observar la aparición de una carga viral detectable tras un período de dos años y tres meses sin tomar tratamiento.
El doctor Sáez-Cirión afirmó que el caso presentado en la conferencia se sumaba a las pruebas existentes de que en determinadas circunstancias el inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral podría llevar a que la persona desarrollase un tipo de respuesta inmunitaria capaz de controlar el VIH en ausencia de tratamiento.
6.-El simposio Towards an HIV cure demuestra que existe una gran variedad en la investigación de la cura del VIH.
El simposio Towards an HIV Cure (Hacia una cura del VIH), de dos días de duración, se ha convertido en un acontecimiento fijo que se celebra previamente a las conferencias de la Sociedad Internacional del Sida.
En esta edición se presentó un rango más variado que nunca de enfoques experimentales, en busca de modos de eliminar el VIH del organismo.
El doctor Daniel Kuritzkes, de la Facultad de Medicina de Harvard, en su charla inaugural declaró que hasta cierto punto la proliferación de las distintas estrategias de curación se debía a los primeros resultados decepcionantes que se habían producido en este campo.
Hasta la fecha sólo sabemos de una persona, Timothy Ray Brown, que se haya curado del VIH después de un trasplante de médula ósea con células madre.
Sin embargo, otras seis personas enfermas de cáncer en las que se probó la misma estrategia han fallecido.
Esto constituye un recordatorio de que un procedimiento tan riguroso como el trasplante de médula ósea nunca será una estrategia que pueda aplicarse de forma generalizada.
El principal enfoque en el que siguen trabajando los investigadores de este campo es la denominada estrategia ‘activar y matar’.
Este enfoque consiste en utilizar estimulantes del sistema inmunitario para sacar de su escondite el VIH oculto en las células durmientes (lo que se denomina reservorio celular).
La esperanza es que esta activación provocará su muerte a través del propio mecanismo inmunitario natural, pero de no ser así el objetivo es atacarlas con fármacos que puedan matarlas.
Sin la eliminación de este reservorio, seguiría existiendo en el organismo una pequeña minoría de células capaces de producir nuevas partículas de VIH.
Los experimentos realizados han evidenciado que el virus puede reaparecer incluso después de haber llegado a niveles indetectables incluso con las pruebas de carga viral más sensible (como por ejemplo en el mencionado caso de la niña de Mississippi).
Desde que esta estrategia ha ido ganando más aceptación, también se han producido decepciones: los fármacos experimentales empleados para invertir la denominada ‘latencia’ ciertamente han estimulado la producción del virus en las células, pero sin que se haya traducido en un descenso del tamaño del reservorio viral.
Esto parece ser debido a que los fármacos elegidos (inhibidores de la histona deacetilasa -HDAC- como panobinostast o romidepsina) tienen otros efectos imprevistos sobre el sistema inmunitario, como la supresión de la actividad de las mismas células CD8 que serían parte fundamental de la eliminación de las células infectadas (la parte de “matar” del proceso).
De todos modos, afirmó Kuritzkes, por el momento “la inversión de la latencia es una condición necesaria, si no suficiente, para reducir el reservorio de células infectadas de VIH”.
El doctor declaró a aidsmap.com: “La mayor parte de las intervenciones que probablemente puedan eliminar a las células infectadas requieren que el virus sea visible para el sistema inmunitario.
La idea alternativa (es decir la supresión permanente de la producción viral en las células del reservorio, al igual que en el estudio publicado la pasada semana sobre un inhibidor de la proteína tat) “en este momento podría requerir la toma de un comprimido diario de un supresor de la latencia, en lugar de la terapia antirretroviral.
Eso no es realmente una cura”.
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Website IAS 2015: