Durante la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2016), celebrada el mes de febrero en la ciudad de Boston (EE UU), tuvo lugar un hito importante en la historia de este encuentro científico.
Por primera vez, se incluía en el programa oficial de la CROI una sesión dedicada a abordar la prevención del VIH y otros aspectos relacionados con la salud en personas transexuales.
Razones no faltan: cada vez es mayor la evidencia científica que muestra que el VIH afecta de forma desproporcionada a las personas transexuales de todo el mundo pese a ello, se trata de una población que a menudo se encuentra a la cola de las políticas de prevención del VIH.
Esto es debido, en parte, a la falta de datos sobre la población transexual o al tipo de definición que se utilice para describir a esta población.
Por ejemplo, en EE UU, se estima que aproximadamente 700.000 personas son transexuales –el 0,3% de la población– y en Europa, las tasas oscilan entre un 0,1% y un 0,5%.
Sin embargo, en el Sur de Asia, donde algunos países reconocen la existencia del tercer sexo, las tasas oscilan entre un 0,7% y un 2,9%.
Por lo que respecta al VIH, un metaanálisis de 39 estudios realizados en 15 países reveló una prevalencia mundial del VIH en mujeres transexuales de un 19%, con una probabilidad 49 veces mayor de infección por el VIH que la observada en población general adulta.
La prevalencia más elevada -22%- se observó en países de recursos elevados, siendo las mujeres transexuales de color las más afectadas.
Hasta la fecha, se desconocen estimaciones del número absoluto de personas transexuales que viven con el VIH; sin embargo, datos recientes sugieren que constituyen una minoría clave de personas infectadas por el VIH en la atención sanitaria.
Otro metaanálisis más reciente, que revisó 49 estudios realizados en esta población y que incluyeron resultados de laboratorio, halló unas tasas de prevalencia que oscilaron entre el 2% en mujeres jóvenes transexuales y un 45% en mujeres transexuales que ejercen el trabajo sexual.
Tres estudios que estimaron la incidencia de VIH proporcionaron unas tasas de 1,2 a 3,6 nuevas infecciones por cada 100 persona-años.
Incluso en países donde la prevalencia del VIH es elevada en la población general, el impacto en las mujeres transexuales es todavía mayor.
Por ejemplo, en Lesoto, en el sur de África, se estima una prevalencia general del VIH de un 18% para todos los hombres cisexuales (es decir no transexuales), un 27% para todas las mujeres cisexuales, y un 28% para todos los hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH); sin embargo, dicha tasa aumenta hasta un 60% en las mujeres transexuales.
En relación con los hombres transexuales, la investigación es bastante limitada y arroja unas estimaciones de prevalencia que oscilan entre un 0 y un 10%.
Los expertos están de acuerdo en que la puesta en marcha de intervenciones preventivas combinadas de alto impacto contribuiría a reducir la incidencia del VIH en personas transexuales.
Sin embargo, un amplio abanico de factores y determinantes hacen a las personas transexuales más susceptibles a la infección por el VIH o menos propensas a utilizar los métodos preventivos y acceder a la atención y al tratamiento en el caso de infectarse.
Entre los factores biológicos se incluye el uso de la terapia hormonal que podría interaccionar con el tratamiento antirretroviral o con los fármacos utilizados para la profilaxis preexposición al VIH (PrEP).
Aunque no hayas datos que confirmen la existencia de interacciones clínicamente significativas entre la terapia hormonal y los medicamentos antirretrovirales utilizados como tratamiento o como prevención, a muchas mujeres transexuales es un tema que les preocupa y prefieren priorizar el uso de la terapia hormonal.
Muchos expertos coinciden en que la PrEP podría tener un gran potencial en la prevención del VIH en mujeres transexuales.
Sin embargo, hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha explorado su uso de manera específica en esta población.
Un subanálisis del estudio iPrEx mostró que, al igual que sucedió en el caso de los HSH, no se registró ninguna infección por el VIH entre las mujeres transexuales cuyos niveles de fármaco en sangre indicaban que habían tomado 4 dosis o más de profilaxis a la semana.
En general, las mujeres transexuales tendieron a mantener una menor adherencia a la PrEP que los HSH.
Un dato a destacar es que ,a diferencia de los HSH, las mujeres transexuales en situación de mayor riesgo fueron las que menos probabilidad tuvieron de utilizar la PrEP de forma constante.
Las mujeres transexuales (especialmente las que tomaban tratamiento hormonal) tuvieron una probabilidad muy inferior que los HSH de presentar niveles de fármaco compatibles con la toma de 4 dosis o más de la PrEP a la semana.
Los autores consideran que uno de los factores que explicaría esta baja adherencia puede ser el miedo (o falta de información) a posibles interacciones ente la terapia hormonal y los medicamentos utilizados en la PrEP.
Algunos estudios han lanzado la hipótesis de que la terapia hormonal basada en estrógenos podría afectar a la farmacocinética de Tenofovir (uno de los medicamentos utilizados en la PrEP), interfiriendo, por ejemplo, en el proceso de fosforilación por el que el Tenofovir disoproxil fumarato se transforma en el auténtico agente activo, el difosfato de Tenofovir.
Esto implicaría que las mujeres transexuales que toman estrógenos y la PrEP podrían tener niveles más reducidos de Tenofovir en el tejido rectal que los hombres cisexuales y que, por lo tanto, podrían necesitar dosis más elevadas del fármaco.
Con todo, se trata de una hipótesis que requerirá evaluada en profundidad en futuros estudios.
Por otro lado, las hormonas también podrían provocar cambios potenciales en la mucosa rectal o vaginal que incrementaría la vulnerabilidad al VIH así como el compartir material para la inyección de hormonas o sustancias de relleno (como la silicona) podría aumentar el riesgo de transmisión del VIH y la hepatitis B y/o C.
Se desconoce, sin embargo, si las mujeres transexuales que se someten a una cirugía de reasignación de sexo son más vulnerables a la infección por el VIH.
Los factores sociales y estructurales también incrementan la vulnerabilidad de las personas transexuales frente al VIH.
Entre dichos factores se incluyen el estigma, el miedo de revelar el estado serológico, la pobreza, la falta de oportunidades laborales –que conduce a muchas mujeres transexuales a dedicarse al trabajo sexual–, la falta de hogar o de una vivienda estable, la violencia, los obstáculos para acceder a la atención sanitaria, el uso de sustancias o los problemas de salud mental, como la depresión.
En EE UU, donde las mujeres transexuales son candidatas a recibir la PrEP, la amplía mayoría no está utilizando esta nueva herramienta preventiva y es muy probable que ni siquiera la conozcan.
Un estudio realizado en San Francisco –probablemente la ciudad de EE UU donde existe una mayor concienciación sobre la PrEP y una elevada utilización entre los HSH– reveló que solo un 14% de las mujeres transexuales había oído hablar de esta herramienta preventiva a finales de 2013.
Los datos de atención y tratamiento del VIH procedentes de programas financiados en EE UU muestran que las mujeres transexuales tienen menos probabilidades que el resto de la población con VIH de mantenerse en el seguimiento clínico (78% frente a 80%) y de alcanzar la indetectabilidad viral (74% frente al 81%).
Un encuesta llevada a cabo por una organización estadounidense que trabaja por los derechos de las personas transexuales –Transgender Law Center– reveló que los cuidados relacionados con la reasignación de sexo y la terapia hormonal figuraban entre las principales prioridades de las mujeres transexuales con el VIH siendo estos aspectos más urgentes que el tratamiento del VIH.
Sin embargo, la encuesta también mostró que las mujeres transexuales que tenían un mismo médico para el cuidado del VIH y para el manejo de la terapia hormonal tenían más probabilidades de no abandonar el seguimiento clínico y de tener la carga viral indetectable, lo que demuestra los beneficios de una atención integral en esta población de pacientes con el VIH.
Los expertos señalan que la desproporcionada prevalencia e incidencia del VIH en mujeres transexuales es debida a la interrelación de factores biológicos, sociales y estructurales que se retroalimentan y consideran necesarios enfoques bio-psico-sociales basados en la afirmación de género para conseguir mejores resultados.
Referencia: Poteat TC. HIV in Transgender Populations: Charted and Uncharted Waters. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, February 22-25, 2016. Abstract 79.
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