Cada vez son más los estudios que muestran que las personas con hepatitis C en terapia de sustitución de opiáceos, entre los que se incluyen también aquellas que continúan teniendo un consumo activo, pueden mantener una buena adherencia al tratamiento frente al virus de la hepatitis C (VHC) y conseguir tasas elevadas de curación.
Dos análisis recientes, cuyos resultados se publicaron en la edición de agosto de la revista Clinical Infectious Diseases, evaluaron el uso de Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni®) y Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) en esta población clave de pacientes con hepatitis C.
Las personas usuarias de drogas son una población afectada de forma desproporcionada por la hepatitis C en todo el mundo, incluso en aquellos países donde no existen problemas de acceso a los programas de prevención, diagnóstico y tratamiento.
En general, algunos médicos se han mostrado reacios a tratar a las personas usuarias de drogas con hepatitis C por su supuesta falta de adherencia, poca motivación, presencia de problemas psicológicos, existencia de comorbilidades, riesgo de reinfección y la necesidad de una buena infraestructura que asegure su correcto seguimiento.
Sin embargo, con la llegada de los nuevos regímenes basados en antivirales de acción directa frente al VHC –menos tóxicos, más efectivos y más fáciles de tomar– cada vez son más los indicios que confirman que las personas usuarias de drogas pueden beneficiarse también del uso del tratamiento frente a la hepatitis C si mantienen una buena adherencia a la terapia y disponen de suficiente apoyo sociosanitario.
Recientemente, se dieron a conocer los resultados del estudio C-EDGE CO-STAR –diseñado de forma específica para usuarios de drogas inyectables en terapia de sustitución de opiáceos– que mostraron que la combinación de Grazoprevir/Elbasvir (Zepatier®) fue bien tolerada y logró eliminar el VHC en más de un 90% de los participantes de este estudio que estaban infectados por el genotipo 1, 4 y 6.
Los ensayos ION, que evaluaron Sofosbuvir/Ledipasvir con y sin Ribavirina, y los ensayos ASTRAL, que investigaron la combinación Sofosbuvir/Velpatasvir, no fueron diseñados específicamente para personas usuarias de drogas inyectables.
No obstante, en ambos ensayos clínicos, se permitió incluir a participantes con una historia de uso de drogas que estuvieran en terapia de sustitución de opiáceos, pero se excluyó a personas con un consumo activo clínicamente significativo durante el último año y aquellos que dieron positivo en los tests de orina a drogas, o fármacos no prescritos, en las pruebas de cribado iniciales.
Un grupo de investigadores del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia) realizaron un análisis combinado ad hoc –es decir, no planificado en el diseño original del estudio– de los ensayos de fase 3 ION llevados a cabo por Gilead Sciences.
El objetivo de este análisis ad hoc fue evaluar el impacto de la terapia de sustitución de opiáceos y el consumo activo de drogas sobre la capacidad de los participantes para completar el tratamiento, la adherencia, la seguridad y la respuesta virológica sostenida a las 12 semanas tras la finalización del tratamiento (RVS12, lo que equivale a la curación de la infección por el VHC).
El estudio ION-1 inscribió a 865 pacientes Naive con genotipo 1 del VHC con o sin cirrosis hepática; el ION-2, 440 participantes con genotipo 1 no respondedores a un tratamiento previo con o sin cirrosis; y el ION-3, a 647 pacientes Naive con genotipo 1 sin cirrosis.
Los participantes de los estudios ION-1 y ION-2 fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir la combinación a dosis fija una vez al día de Sofosbuvir/Ledipasvir administrada durante 12 o 24 semanas con o sin Ribavirina; mientras que los pacientes del estudio ION-3 recibieron la misma combinación durante 12 semanas sin Ribavirina o durante 8 semanas con o sin Ribavirina.
Del total de los 1.952 participantes en los tres ensayos, un total de 70 (4%) estaban en tratamiento de sustitución de opiáceos con metadona o Buprenorfina.
De estos 70 pacientes, alrededor de las dos terceras partes eran hombres; un 90% eran blancos; y la media de edad fue de 47 años.
La mayoría de ellos (89%) nunca había recibido tratamiento frente al VHC, y un 10% tenía cirrosis hepática.
Los resultados muestran que la tasa general de RVS12 en pacientes en terapia de sustitución de opiáceos fue del 94% oscilando entre un 93% y 99% entre los tres ensayos.
La duración de 24 semanas del tratamiento no se mostró mejor que la duración de 12 semanas y añadir Ribavirina no mejoró la eficacia y se asoció con más efectos secundarios.
Las personas en terapia de sustitución de opiáceos tuvieron las mismas probabilidades que el resto de los participantes del estudio de finalizar el tratamiento (97 frente a 98%, de forma respectiva) y de mantener, como mínimo, un 80% de adherencia a la medicación (93 frente a 92%, respectivamente).
El tratamiento se mostró seguro y bien tolerado entre los participantes en terapia de sustitución de opiáceos sin que se registrasen efectos secundarios específicos en esta población de pacientes.
Un 4% de los participantes experimentó efectos secundarios graves, una tasa similar al 3% registrado en los participantes del conjunto de los tres estudios.
Tras la finalización del tratamiento, los investigadores no identificaron ningún caso de reinfección por el VHC entre los pacientes en terapia de sustitución de opiáceos durante las 24 semanas que duró el seguimiento.
Además, se analizaron de forma retrospectiva muestras almacenadas de sangre de los participantes del ensayo ION-1 para detectar la presencia de drogas.
Se halló que aproximadamente una cuarta parte de los participantes (23%) de este ensayo –entre los que se incluyeron también pacientes que no estaban en terapia de sustitución de opiáceos– había consumido drogas mientras habían estado tomando el tratamiento frente a la hepatitis C (en un 15% solo cannabis y en un 8% otras drogas).
No se observaron diferencias en cuanto a la capacidad para finalizar el tratamiento, la RVS o la toxicidad entre los pacientes que consumieron y los que no lo consumieron drogas durante el tratamiento.
En el artículo publicado en Clinical Infectious Diseases, el mismo equipo de investigadores describe un análisis combinado ad hoc de los ensayos ASTRAL, que evaluaron el uso de Sofosbuvir/Velpatasvir.
Esta combinación tiene actividad frente a los genotipos 1, 2, 3, 4 5 y 6 del VHC.
El genotipo 3 es habitual en personas usuarias de drogas inyectables y se considera uno de los más difíciles de tratar con los antivirales de acción directa frente al VHC.
El estudio ASTRAL-1 inscribió a 740 pacientes con hepatitis C con cualquier genotipo del VHC excepto el 3; el ASTRAL-2, a 266 personas con genotipo 2; y el ASTRAL-3, a 552 pacientes con genotipo 3.
En este análisis no se incluyeron los participantes del estudio ASTRAL-4 en el que participan pacientes descompensados ni pacientes del ASTRAL-5 que evalúa el uso de la combinación antiviral en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC.
Los participantes del estudio ASTRAL-1 fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir una combinación a dosis fijas una vez al día de Sofosbuvir/Velpatasvir o placebo durante 12 semanas; a los pacientes del ASTRAL-2 se les administró Sofosbuvir/Velpatasvir o Sofosbuvir más Ribavirina durante 12 semanas; y los participantes del ASTRAL-3 recibieron Sofosbuvir/Velpatasvir durante 12 semanas o Sofosbuvir más Ribavirina durante 24 semanas.
De entre los 1.035 participantes tratados con Sofosbuvir/Velpatasvir en los 3 ensayos, 51 (5%) estaban en terapia de sustitución de opiáceos con metadona o Buprenorfina.
Alrededor de las tres cuartas partes eran hombres; la media de edad fue de 49 años; un 22% había recibido alguna vez tratamiento frente a la hepatitis C; y un 25% tenía cirrosis. Cerca de la mitad (47%) tenía genotipo 1, seguido por el genotipo 1a (24%), el 2 (16%) y el 4 (12%).
Solamente un paciente tuvo subtipo 1b y ninguno los genotipos 5 o 6.
Los resultados muestran una tasa de RVS12 de un 96% en los pacientes en terapia de sustitución de opiáceos, similar a las tasas observadas en el resto de participantes de estos ensayos (95-99%).
La tasa de curación también fue de un 96% en los pacientes con genotipo 3 del VHC.
De los 2 pacientes en terapia de sustitución de opiáceos que no lograron eliminar el VHC, uno interrumpió el tratamiento después de la primera dosis como consecuencia de los efectos secundarios y otro se perdió durante el seguimiento después de cinco días de tratamiento.
Como en el análisis anterior, el uso de la terapia de sustitución de opiáceos no afectó a la probabilidad de finalizar el tratamiento (96% en persona en terapia de sustitución de opiáceos frente a 99% en el resto de participantes de los ensayos ASTRAL) o de mantener, como mínimo, un 90% de adherencia al tratamiento frente al VHC (90 frente al 96%, de forma respectiva).
Sin embargo, los pacientes en terapia de sustitución de opiáceos con menos de un 90% de adherencia no respondieron igual de bien que los participantes que tuvieron o superaron ese umbral (RVS de un 60% frente a un 100%, respectivamente).
El tratamiento con Sofosbuvir/Velpatasvir se mostró seguro y bien tolerado en pacientes en terapia de sustitución de opiáceos.
Se registró una tasa más elevada de efectos secundarios graves entre los pacientes que recibían tratamiento de sustitución de opiáceos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (6 frente al 2%).
No se registró ningún caso de reinfección durante las 24 semanas posteriores a la finalización del tratamiento.
Tomados en su conjunto los resultados de ambos análisis se puede concluir que la terapia de sustitución de opiáceos durante el tratamiento de la hepatitis C –y el consumo activo de drogas en los ensayos ION– no tiene un impacto sobre la capacidad para completar el tratamiento, la adherencia, la respuesta virológica sostenida a la semana 12 o la seguridad.
Estos hallazgos añaden evidencia a la importancia de tratar la hepatitis C en usuarios de drogas inyectables, una población sobre la que recae la mayor carga de enfermedad.
No obstante, los autores de estos análisis puntualizan que estos ensayos clínicos inscribieron a pacientes seleccionados que se encontraban en terapia de sustitución de opiáceos de manera estable y excluyeron a pacientes con una historia reciente de consumo de drogas por lo que los resultados podrían no ser representativos de todas las personas que usan drogas inyectables.
Referencia: Grebely J, Mauss S, Brown A, et al. Efficacy and safety of ledipasvir/sofosbuvir with and without ribavirin in patients with chronic HCV genotype 1 infection receiving opioid substitution therapy: Analysis of Phase 3 ION trials. Clinical Infectious Diseases. August 23, 2016.
Grebely J, Dore GJ, Zeuzem S, et al. Efficacy and safety of sofosbuvir/velpatasvir in patients with chronic hepatitis C virus infection receiving opioid substitution therapy: Analysis of Phase 3 ASTRAL trials. Clinical Infectious Diseases. August 23, 2016
Website Clinical Infectious Diseases: