La semana pasada se informó sobre otro caso de infección por el VIH que afectaba a una persona que tomaba profilaxis preexposición (PrEP), según se afirmó en la 25 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018), celebrada en Boston (EE UU).
Sin embargo, la ausencia de un seguimiento y el no haber realizado pruebas de detección del VIH en torno al momento en que la persona experimentó lo que podrían haber sido síntomas de seroconversión del VIH hacen que sea difícil tener una seguridad del 100% de que se trate de un caso de fracaso de la PrEP.
Los casos registrados de infección por el VIH en personas que toman la PrEP son extremadamente raros.
En 2016 se informó de dos casos de personas infectadas por variantes del virus resistentes a los medicamentos de la PrEP, una en Toronto y otra en Nueva York.
No obstante, en 2017 se registró un tercer caso en Ámsterdam (Países Bajos) en donde el VIH de la infección no presentaba resistencia a los medicamentos.
Tal y como se mencionó, en el caso presentado en la CROI la falta de seguimiento hace imposible determinar si el paciente se infectó por un virus que ya era resistente a los medicamentos de la PrEP (Tenofovir y Emtricitabina) o si el VIH desarrolló resistencia como resultado de haber seguido tomando la PrEP durante un mes después de haberse observado unos síntomas que podrían corresponder a los de la infección aguda por el VIH.
Otro estudio presentado en la conferencia se propuso calcular la probabilidad de que una persona con carga viral detectable pueda transmitir cepas del VIH resistentes a los dos medicamentos que constituyen en la actualidad la PrEP.
El equipo de investigadores comprobó que en el Condado de King (que incluye a la ciudad estadounidense de Seattle) no más del 0,3% de la población local seropositiva tenía cargas virales por encima de 10.000 copias/mL al tiempo que su viremia presentaba una resistencia de alto nivel a Tenofovir y Emtricitabina.
Sin embargo, la proporción de personas recién diagnosticadas del VIH cuyo virus presenta una resistencia primaria (es decir, que realmente fueron infectadas por cepas virales resistentes a Tenofovir/Emtricitabina) fue incluso menor (apenas tres casos en diez años, o una de cada 606 personas diagnosticadas).
Es más probable que esta cifra refleje la frecuencia máxima con la que las personas que toman PrEP podrían adquirir VIH resistente a fármacos a pesar de la profilaxis.
2.-Autorrealización de la prueba del VIH en Sudáfrica y Myanmar.
La autorrealización de la prueba del VIH resulta factible y aceptable para los hombres que practican sexo con hombres (HSH) y las mujeres transexuales en Myanmar, al igual que para los HSH de Sudáfrica, según han reflejado las conclusiones de dos estudios presentados la semana pasada en la CROI 2018.
La confidencialidad y la privacidad que ofrecen la opción de autorrealización de la prueba (tanto en relación con el estado serológico al VIH como con la conducta sexual) pueden suponer ventajas particulares para los grupos estigmatizados.
La autorrealización de la prueba tiene el potencial de mejorar el acceso a las pruebas del VIH y aumentar la frecuencia de las mismas.
Con todo, también han surgido ciertas preocupaciones respecto a la falta de Counselling de apoyo para las personas que se realizan la prueba a sí mismas, a lo que hay que añadir la posibilidad de que las personas que tengan un resultado positivo en la prueba no queden vinculadas a la atención médica.
En el estudio de Myanmar los 577 HSH y mujeres transexuales fueron distribuidos de forma aleatoria para que se realizaran la prueba del VIH con un kit de Autotest denominado Oraquick o para acudir a un servicio de realización de Counselling y pruebas en una organización comunitaria que atiende a dicha población.
Las dos estrategias de realización de pruebas resultaron muy aceptables y la mayor parte de los participantes en ambos grupos de estudio declararon que, en el futuro, preferirían la opción de Autotest en su casa.
Los participantes en el brazo de Autotest fueron más propensos a acudir a la segunda visita de estudio (54% frente a 46%).
Se registró un número superior de nuevos diagnósticos del VIH en el brazo de autodiagnóstico que en el otro (28 frente a 16).
Por su parte, el estudio sudafricano analizó la aceptabilidad de los kits de Autotest orales o a través de gotas de sangre en HSH.
También se analizó a cuántas personas se llegó después de que a cada participante se le entregaron cinco kits de Autotest para distribuir entre sus amigos y familiares.
La mayoría de los hombres (91%) usaron su kit de Autotest.
La mayoría de los participantes se sometieron a pruebas por sí mismos, pero un tercio de los participantes se sometió en ocasiones a una prueba en presencia de otras personas (incluyendo la realización de una prueba al mismo tiempo que un amigo, familiar o pareja).
Esto sugiere que el Autotest puede ayudar a abrir el debate sobre la prueba y el tratamiento del VIH: varios participantes indicaron a los investigadores que había habido una mejora en el diálogo con sus parejas.
Los 127 hombres distribuyeron kits de Autotest a 376 amigos, 217 familiares y 135 parejas sexuales.
El equipo de investigadores concluyó que la autoevaluación del VIH es aceptable y factible para los HSH sudafricanos y puede difundirse a través de redes de pares en situación de alto riesgo.
Esta estrategia aumenta la frecuencia de las pruebas, tanto de la propia persona como de las parejas, lo que puede reducir el riesgo de un diagnóstico tardío y facilitar el acceso al tratamiento del VIH.
3.-Lesoto realiza sólidos avances en la consecución del objetivo 90-90-90.
Lesoto, a pesar de que es un país que registra una elevada prevalencia del VIH (superior al 25%), está realizando sustanciales progresos en el cumplimiento del objetivo 90-90-90 de ONUSIDA y, según los informes, el 77% de las personas adultas que dieron positivo en una encuesta doméstica ya conocían su estado serológico respecto al VIH.
Para alcanzar las metas del objetivo 90-90-90-90 (fijado por ONUSIDA para 2020), es preciso que cada país diagnostique el 90% de las personas con el VIH, proporcione tratamiento al 90% de las personas diagnosticadas y que el 90% de las personas que reciben tratamiento tengan una carga viral indetectable.
Si se cumplen dichos umbrales implica que el 73% del total de personas con el VIH deben tener una carga viral indetectable, lo que disminuye en gran medida la morbimortalidad relacionada con el VIH, así como los nuevos casos de infección por el virus.
Lesoto registra la segunda mayor tasa de prevalencia del VIH en el mundo.
El VIH es la principal causa de muerte y contribuye a que Lesoto, entre 195 países, presente la esperanza de vida más baja.
Como parte de una respuesta nacional al problema, Lesoto fue el primer país del África subsahariana en aplicar la iniciativa "diagnosticar y tratar" en 2016.
El estudio sobre Evaluación del Impacto del VIH a escala poblacional en Lesoto (LePHIA, en sus siglas en inglés) realizó la prueba a 11.682 adultos que viven en casi 11.000 hogares, elegidos como muestra nacional representativa.
La prevalencia total del VIH fue del 25,6% (se estima que unas 306.000 personas viven con el VIH en el país).
Las mujeres se vieron desproporcionadamente afectadas por el virus, con una prevalencia del 30,4%, frente al 20,8% de los hombres.
El cumplimiento del objetivo 90-90-90 fue menor entre los hombres que entre las mujeres.
En el caso de los hombres con el VIH, el 71% ya estaban diagnosticados, el 89,4% de los diagnosticados estaban en tratamiento y el 88,4% de los hombres en tratamiento tenían una carga viral indetectable.
En el caso de las mujeres, estos porcentajes fueron 81,5%, 90,6% y 88,2%, de forma respectiva.
Los hombres y las mujeres menores de 25 años tuvieron una probabilidad significativamente menor de ser conscientes de su estado serológico al VIH.
Del mismo modo, los hombres que habían trabajado en la última semana tuvieron una probabilidad significativamente menor de conocer su estado serológico al VIH, lo que sugiere que los esfuerzos por llegar a los hombres jóvenes deberían centrarse en ofrecer servicios cerca de los lugares de trabajo y fuera del horario laboral.
También se recomienda que los esfuerzos se centren en los trabajadores inmigrantes.
4.-Naltrexona de liberación prolongada mejora la supresión de la carga viral tras la salida de prisión.
Se han observado buenas tasas de supresión de la carga viral entre la población reclusa tratada con terapia antirretroviral mientras estaban en prisión.
Sin embargo, varios estudios han puesto de relieve una rápida pérdida de control virológico tras la puesta en libertad.
En un estudio, la proporción de personas con una carga viral indetectable disminuyó del 59% a apenas el 18% en los tres meses posteriores a su liberación.
Esta pérdida del control virológico a menudo está relacionada con la existencia previa de una dependencia a los opiáceos o el alcohol.
Naltrexona es un antagonista de los opiáceos, que disminuye el deseo de consumir alcohol y bloquea el efecto de los opiáceos.
Se ha demostrado que un tratamiento con una formulación de Naltrexona de liberación prolongada reduce las tasas de recaída en personas con antecedentes de dependencia a opioides o alcohol.
El equipo de investigadores decidió comprobar si la terapia con este fármaco ofrecería beneficios a las personas seropositivas tratadas que presenten una dependencia de opiáceos o alcohol, tras su salida de prisión.
Los autores diseñaron dos estudios de distribución aleatoria controlados con placebo.
El estudio NEW HOPE contó con reclusos seropositivos con trastornos de consumo de opioides, mientras que los prisioneros que sufrían problemas de abuso de alcohol fueron inscritos en el estudio INSPIRE.
Los participantes en ambos estudios fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir ya una tanda de inyecciones mensuales con Naltrexona de liberación prolongada o un placebo.
Los criterios de medición primarios del estudio fueron el mantenimiento o el logro una carga viral indetectable (definida como un nivel inferior a 50 copias/mL).
El estudio NEW HOPE, que contó con antiguos usuarios de opioides, encontró que el tratamiento con la formulación de Naltrexona de liberación prolongada estuvo relacionada con una probabilidad casi tres veces mayor de tener una carga viral indetectable seis meses después de salir de la cárcel.
El estudio INSPIRE (con antiguos consumidores de alcohol) encontró que el tratamiento con dicho medicamento se relacionó con una probabilidad más de cuatro veces mayor de tener una carga viral indetectable seis meses después de salir de prisión.
Ninguno de los estudios registró acontecimientos adversos de gravedad.
“Para alcanzar el objetivo 90-90-90 en la población de personas con el VIH puestas en libertad que presentan trastornos de consumo de opioides y/o alcohol, se debe considerar muy seriamente la inclusión de las farmacoterapias para los opiáceos y el alcohol junto con la terapia antirretroviral", concluyen los investigadores.
“Deberían realizarse estudios para evaluar la formulación de Naltrexona de liberación prolongada en otros entornos para lograr alcanzar la carga viral indetectable en personas con el VIH, así como para prevenir la infección por el VIH".
5.-Inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral en niños.
El comienzo muy temprano del tratamiento del VIH en lactantes no solo es factible y resulta seguro, sino que conduce a que el reservorio de células infectadas sea muy pequeño, según muestran dos estudios realizados en Botsuana y Tailandia.
Los hallazgos ofrecen la esperanza de que los bebés diagnosticados y tratados poco después del nacimiento tendrán más probabilidades de controlar el VIH sin una terapia prolongada (lo que se conoce como cura funcional) si los estudios futuros permiten desarrollar intervenciones de ese tipo.
El inicio muy temprano del tratamiento en los bebés se convirtió en un tema de interés científico a raíz del caso de la denominada "niña del Mississippi".
En 2013, un equipo de investigadores estadounidense informó del caso de una niña que fue tratada a partir de las 30 horas de vida y mantenía una carga viral indetectable después de más de un año sin tratamiento, quizá porque el tratamiento temprano había reducido de forma notable el número de células infectadas con el VIH (el reservorio viral) en el organismo de la niña.
En la mayoría de las circunstancias, la presencia de ADN viral en las células acaba desembocando en la producción de nuevas copias del virus y en un rápido repunte de la carga viral, en caso de interrupción del tratamiento antirretroviral.
En el caso de la niña del Mississippi, se produjo un repunte repentino de la viremia a la edad de tres años y nueve meses, después de haber pasado más de dos años sin recibir terapia.
Desde que se tuvo constancia de ese caso, varios estudios han examinado la viabilidad de iniciar el tratamiento de forma muy temprana en bebés, así como su efecto sobre los reservorios virales.
Parte de la justificación de dichos estudios era determinar con la frecuencia y con qué eficacia el comienzo temprano del tratamiento consigue limitar el establecimiento del reservorio de células infectadas por el VIH.
El Estudio sobre el Tratamiento Precoz en Bebés, realizado en Botsuana, reveló que los bebés que empezaron el tratamiento a los pocos días de nacer tenían unos niveles muy bajos o nulos de ADN viral integrado en las células y no eran capaces de producir nuevos virus a partir de esas células tras más de seis meses de terapia.
Los niños que tenían una carga viral indetectable tras 84 semanas de tratamiento tuvieron muchas probabilidades de tener también niveles indetectables de ADN viral.
El grupo de investigación VIH-NAT de Tailandia examinó la relación entre la edad de inicio del tratamiento antirretroviral y el tamaño del reservorio del VIH en dos cohortes de bebés que comenzaron el tratamiento antes de los seis meses de edad.
El equipo de investigadores descubrió que el reservorio de células infectadas se redujo durante el primer año de tratamiento, pero permaneció estable después de ese tiempo.
Sin embargo, también comprobó que, en el caso de aproximadamente la mitad de los niños, era imposible hacer que las células infectadas produjeran nuevos virus trascurrido como mínimo un año de tratamiento, lo que sugiere que el ADN del VIH detectable en estos niños consistía en fragmentos defectuosos.
Será necesario realizar estudios muy cuidadosamente diseñados para determinar si estos niños (u otros como ellos) podrán interrumpir el tratamiento y mantener el VIH controlado.
Una de las preocupaciones de esta opción es que la interrupción del tratamiento podría traducirse en un aumento del reservorio viral, que no se podría revertir y eso socavaría las perspectivas de que estas personas puedan beneficiarse de cualquier avance posterior en el control del VIH sin necesidad de tratamiento.
6.-Terapia preventiva con Isoniazida en mujeres embarazadas con el VIH: ¿Más riesgos que beneficios?.
El tratamiento preventivo con Isoniazida (IPT, en sus siglas en inglés) durante el embarazo y la lactancia en el caso de las mujeres con el VIH que toman terapia antirretroviral desembocó en una tasa mayor a la esperada de acontecimiento adversos graves posiblemente atribuibles a Isoniazida, sin que se tradujera en una reducción significativa en los casos de tuberculosis, según se afirmó la semana pasada en la conferencia.
El estudio también reveló que los resultados adversos relacionados con el embarazo fueron significativamente más habituales entre las mujeres que recibieron IPT durante el embarazo que entre las que comenzaron la IPT después del parto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se basa en datos sólidos para recomendar la IPT junto con la terapia antirretroviral en el caso de personas que viven con el VIH.
Una tanda de seis meses de IPT (la recomendación mínima) reduce el riesgo de desarrollar una tuberculosis activa.
Sin embargo, en el caso de las mujeres embarazadas y que han dado a luz de forma reciente, la calidad de los datos es reducida.
Además, los datos retrospectivos muestran que el uso de Isoniazida está relacionado con un mayor daño hepático en mujeres embarazadas y durante la fase de posparto.
El estudio de distribución aleatoria sobre tuberculosis, APPRISE, llevado a cabo en áreas endémicas de esta infección en África, Asia y Haití, comparó los resultados de seguridad y eficacia del inicio de la IPT durante el embarazo frente a su postergación hasta 12 semanas después del parto.
El estudio descubrió que los acontecimientos adversos de gravedad se produjeron con una frecuencia elevada en los dos brazos del estudio y que los resultados adversos en el nacimiento (como los nacimientos muertos) fueron más frecuentes en el brazo de inicio inmediato de IPT.
Con todo, no se observó una reducción significativa en la incidencia de nuevos casos de tuberculosis materna o infantil en el brazo de inicio inmediato de la IPT en comparación con el brazo de inicio retrasado, aunque hay que destacar que la incidencia fue baja en ambos brazos.
Estos hallazgos entran en conflicto con las actuales directrices de la OMS.
El doctor James McIntyre, del Instituto de Salud Anova de Sudáfrica, presidió una conferencia de prensa en la que respaldó la recomendación del equipo de estudio de que se reevalúen dichas directrices, sopesando los riesgos y beneficios de empezar el tratamiento con Isoniazida en mujeres embarazadas con el VIH.
7.-El tratamiento de tercera línea tiene éxito en entornos con pocos recursos.
La terapia antirretroviral de tercera línea se convertirá en una necesidad creciente en entornos de recursos limitados, pero aún no está clara cuál es la mejor manera de manejar el fracaso virológico de un régimen de segunda línea.
El estudio ACTG A5288, presentado en la CROI 2018, evidenció que el uso de pruebas de resistencia viral y los nuevos fármacos pueden ayudar a que un elevado porcentaje de personas consiga una carga viral indetectable.
El estudio ACTG A5288 fue un ensayo abierto en el que se compararon estrategias de tratamiento para personas con carga viral igual o superior a 1.000 copias/mL tras pasar un mínimo de 24 semanas recibiendo un régimen de terapia antirretroviral de segunda línea que contenía un inhibidor de la proteasa.
El objetivo del estudio era utilizar nuevos antirretrovirales y herramientas de manejo actuales (como por ejemplo el genotipado viral) para seleccionar regímenes de tercera línea apropiados y permitir que un número superior de personas logren una carga viral indetectable.
Un grupo de pacientes mantuvo el mismo régimen de segunda línea porque su virus tenía poca o ninguna resistencia a los fármacos:
En estos casos, las directrices actuales recomiendan aumentar el apoyo a la adherencia para lograr la carga viral indetectable.
Las otras personas cambiaron a un nuevo régimen elegido en función de su perfil de resistencia viral a los medicamentos.
El estudio no aleatorio reveló que mientras que los participantes que mantuvieron su tratamiento de segunda línea tuvieron una baja tasa de supresión viral a la semana 48 (44%) y su virus desarrolló nuevas resistencias a los medicamentos, las personas que cambiaron a regímenes que contenían dos o tres fármacos nuevos (y al menos dos de los siguientes:
Darunavir/Ritonavir, Etravirina o Raltegravir) tuvieron muchas más probabilidades de alcanzar una carga viral indetectable y fueron menos propensas a que su virus desarrollase una mayor resistencia a los fármacos.
Casi el 90% de las personas que recibieron al menos dos nuevos antirretrovirales consiguieron alcanzar una carga viral indetectable.
Website Aidsmap:
Website Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018):
http://www.croiconference.org/