En un comentario de PLoS Medicine, un consorcio internacional de donantes, investigadores y médicos globales para el VIH se hace una pregunta inusual:
¿Debería la atención continua del VIH incluir a las personas que abandonan la atención?
En este momento, la continuidad de la atención del VIH incluye tres pasos: recibir un diagnóstico de VIH, estar vinculado a la atención y lograr una carga viral indetectable.
Esta definición es utilizada por todos, desde ONUSIDA hasta el consultorio de su médico.
Esto es importante porque los datos muestran que cuando las personas alcanzan una carga viral indetectable, están más sanas, tienen menos enfermedades relacionadas con el VIH y no transmiten el VIH a sus parejas sexuales.
Además, cuando toda una comunidad de personas es indetectable, se reduce el riesgo de contraer el VIH para todos.
ONUSIDA se había fijado una meta de que el 90% de las personas con VIH diagnosticadas, el 90% de las que recibían tratamiento y el 90% de las que tuvieran supresión viral para 2020, las denominadas metas 90-90-90.
Eso no sucedió, y ahora la meta se ha adelantado a 95-95-95 para 2030.
Pero en el comentario, Peter Ehrenkranz, MD, MPH, de la Fundación Bill y Melinda Gates, y sus colegas llaman a esto una simplificación excesiva.
“Esta simplificación de esta cascada simplifica demasiado el complejo ciclo de compromiso, desvinculación, interrupciones temporales, reintegros y transiciones en la atención que experimentan muchas personas que viven con el VIH”, escribieron.
"Proponemos la introducción de una cascada de atención del VIH que capte mejor el viaje no lineal del VIH".
La nueva cascada tiene cinco etapas:
*Diagnóstico o re-diagnóstico del VIH
*Vinculación o re-vinculación con la atención del VIH
*Iniciar o reiniciar medicamentos contra el VIH
*Participación temprana en la atención durante seis meses o menos
*Retención a largo plazo en el cuidado durante más de seis meses.
Entre cada etapa hay un ciclo de retroalimentación que reconoce que algunas personas no ingresan a la atención, comienzan el tratamiento o permanecen en la atención de la manera que implica el continuo ahora.
“Al capturar explícitamente [a las personas con VIH] que entran y salen de cada una de las etapas de la atención, es posible plantear y responder preguntas novedosas”, escribieron Ehrenkranz y sus colegas.
“¿Cuál es la frecuencia de repetición de salidas y reentradas? ¿Qué etapas se correlacionan más con el retorno sin intervención versus el resultado de una intervención?
¿Cuáles son las implicaciones de la pérdida / reentrada en una etapa determinada sobre las pérdidas futuras?
No responder a estas preguntas puede obstaculizar nuestra capacidad para desarrollar intervenciones efectivas para apoyar la continuidad de la atención y utilizar eficazmente los recursos disponibles".
La cascada actual tenía sentido antes del paso a la iniciación rápida o el mismo día de la terapia antirretroviral contra el VIH (TAR), que se ha descubierto que acelera el tiempo hasta una carga viral indetectable para las personas que tienen el apoyo para crear una relación duradera con un proveedor de VIH.
Pero ahora, "el inicio rápido de la TARV, incluido el mismo día ... esencialmente elimina las pérdidas de la atención antes del inicio de la TAR".
Esto, escriben, cambia el momento en que las personas abandonan la atención desde antes incluso de comenzar el tratamiento contra el VIH hasta después.
Además, dice el comentario, a veces la expectativa de que las personas comiencen el tratamiento contra el VIH y permanezcan en él hace que las personas eviten regresar a la misma clínica.
Una cascada de atención no lineal permitiría a los proveedores de atención médica y a las organizaciones sin fines de lucro juzgar con mayor precisión qué tan bien están apoyando a las personas para que lleguen a ser indetectables y permanezcan allí, ya sea que estén comenzando a tomar medicamentos por primera vez o por novena.
La puerta giratoria del cuidado también puede ser un problema de equidad.
Los afroamericanos, por ejemplo, tienen más probabilidades de dar positivo en la prueba del VIH, pero es menos probable que alcancen una carga viral indetectable.
Comprender las disparidades en la desvinculación y la reanudación en la atención podría permitir que los financiadores trabajen con las clínicas para identificar dónde la clínica está haciendo un mal trabajo al interactuar con personas con VIH para que puedan mejorar.
“Maximizar la retención a lo largo de la cascada requerirá reconocer los factores que conducen a la desconexión (estructurales, clínicos e individuales) y asegurarse de que los proveedores, las comunidades y los sistemas de salud los aborden sistemáticamente”, escribieron los autores.
Website PLoS Medicine:
https://journals.plos.org/plosmedicine/