Otro estudio encontró que las personas que experimentan un rebote viral temporal mientras toman un régimen de dolutegravir de primera línea generalmente pueden recuperar la supresión viral después del asesoramiento de adherencia sin cambiar sus medicamentos.
Cambiar de un régimen estándar a dolutegravir/lamivudina tendría una ventaja de seguridad si las personas dejaran de tomar un tercer fármaco como tenofovir disoproxil fumarato o abacavir, según el presentador Gary Blick, MD, de Health Care Advocates International.
Además, la ventaja de costo de usar dos medicamentos en lugar de tres o cuatro podría generar ahorros "de miles de millones" para el Fondo Mundial que brinda tratamiento en países de bajos ingresos y para Medicaid en los Estados Unidos, agregó.
Dolutegravir (vendido solo como Tivicay) es un potente inhibidor de la integrasa con fuerte actividad contra el VIH y una alta barrera a la resistencia.
Dolutegravir/lamivudine es una opción de cambio recomendada para personas con supresión viral que no tienen antecedentes de fracaso del tratamiento y no son resistentes a ninguno de los medicamentos, pero muchas personas con experiencia en tratamiento tienen una mutación conocida como M184V/I que les confiere resistencia a lamivudine y los medicamentos relacionados. fármaco emtricitabina.
El estudio SOLAR-3D preguntó si las personas con antecedentes de fracaso del tratamiento que tienen la mutación M184V/I, o la tenían en el pasado, podían mantener la supresión viral después de cambiar a dolutegravir/lamivudina.
M184V/I no hace que lamivudina sea completamente ineficaz, por lo que dolutegravir no actuaría como monoterapia, explicó Blick.
Además, la mutación tiende a afectar la aptitud del VIH, reduciendo su capacidad de replicación. Además, es posible que la mutación ya no persista en el reservorio viral de las personas con supresión viral a largo plazo.
Este ensayo prospectivo abierto inscribió a 100 adultos con experiencia en tratamiento en tratamiento antirretroviral estable con una carga viral indetectable (menos de 50 copias) que cambiaron a dolutegravir/lamivudina.
La mayoría (85%) eran hombres y la mediana de edad fue de 58 años.
La mediana del recuento de células T CD4 en el momento del cambio era de poco más de 600, pero aproximadamente la mitad había tenido previamente un recuento inferior a 200, el umbral para un diagnóstico de SIDA.
Los participantes habían sido diagnosticados con VIH durante una mediana de 25 años, habían usado una mediana de siete regímenes anteriores y habían mantenido la supresión viral durante una mediana de aproximadamente 12 años, pero tenían antecedentes de fracaso del tratamiento virológico previo.
Usaban una variedad de regímenes en el momento del cambio, con mayor frecuencia dolutegravir/lamivudina/abacavir (los medicamentos en la coformulación de Triumeq) o dolutegravir/rilpivirina (los medicamentos en Juluca).
La mitad tenía M184V/I actualmente o en el pasado, mientras que la otra mitad no tenía evidencia de haber tenido la mutación alguna vez. Los que tenían M184V/I eran mayores, habían vivido con el VIH durante más tiempo y habían probado más regímenes.
En el momento de este análisis de 96 semanas, los participantes habían recibido terapia dual con dolutegravir/lamivudina durante una mediana de aproximadamente 2,6 años.
La secuenciación de próxima generación de ADN proviral, que refleja el reservorio viral, mostró que solo 15 personas (37% de las secuenciadas) que alguna vez tuvieron M184V/I aún mostraban evidencia de la mutación.
A las 96 semanas, el 84 % de las personas que alguna vez tuvieron M184V/I y el 88 % de las que nunca tuvieron la mutación tenían una carga viral indetectable en un análisis por intención de tratar, lo que no fue una diferencia significativa.
Excluyendo a las 22 personas a las que les faltaban datos de carga viral por varios motivos, las tasas aumentaron al 96 % y al 98 %, respectivamente.
Dos personas (4 %) que alguna vez tuvieron la mutación y una persona (2 %) que nunca la tuvo tuvieron brotes virales de más de 50 copias.
Sin embargo, todos recuperaron la supresión viral sin cambiar su régimen, y no hubo casos de falla virológica confirmada o resistencia a nuevos medicamentos en ninguno de los grupos.
El tratamiento fue seguro y los efectos secundarios fueron poco frecuentes.
A lo largo de 96 semanas, SOLAR-3D demostró que "el historial previo [o] la presencia actual de M184V/I no afecta la eficacia del cambio" a dolutegravir/lamivudina en adultos virológicamente suprimidos con múltiples tratamientos anteriores fallidos, concluyeron los investigadores.
*Recuperación de la supresión viral.
Otro estudio presentado en IAS 2023 analizó las consecuencias del rebote viral entre las personas que tomaron diferentes regímenes iniciales. Andrew Hill, MD, de la Universidad de Liverpool, y sus colegas compararon las tasas de fracaso virológico y resupresión en el ensayo ADVANCE, que evaluó el tratamiento de primera línea contra el VIH en Sudáfrica.
Las pautas de la Organización Mundial de la Salud recomiendan un cambio al tratamiento antirretroviral de próxima línea para las personas con una carga viral de 1000 copias o más a pesar del asesoramiento sobre la adherencia.
Cambiar de inmediato es particularmente importante para las personas que toman inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos como efavirenz, ya que la resistencia a estos medicamentos puede desarrollarse rápidamente.
Sin embargo, muchas personas pueden recuperar la supresión viral sin cambiar su régimen después de recordarles la importancia de la adherencia y aprender a mantenerla.
Una carga viral intermitente entre 500 y 200 copias generalmente se considera un "parpadeo" viral.
En este estudio, los investigadores definieron el fracaso virológico como una carga viral de 1000 o más después de seis meses de tratamiento.
ADVANCE inscribió a 1.053 personas que comenzaron a tomar antirretrovirales por primera vez.
Alrededor del 60% eran mujeres, casi todas negras y la mediana de edad era de 32 años.
Fueron asignados al azar para recibir uno de tres regímenes: dolutegravir más tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (los medicamentos en Truvada); dolutegravir más tenofovir/alafenamida/emtricitabina (los medicamentos en Descovy); o efavirenz/tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (la coformulación de Atripla).
Todas las personas con una carga viral superior a 1000 recibieron asesoramiento mejorado sobre la adherencia.
El tiempo promedio hasta la supresión viral inicial (50 copias o menos) fue significativamente más corto con los dos regímenes de dolutegravir versus el régimen de efavirenz (cuatro versus 12 semanas, respectivamente), pero las tasas de supresión viral y fracaso virológico fueron estadísticamente similares a los 24 y 48 días. semanas.
Entre las personas que tenían una carga viral de 1000 o más después de los primeros seis meses, el 95 % de los que tomaron los regímenes basados en dolutegravir lograron una carga viral indetectable en la semana 48 después del asesoramiento sobre la adherencia, en comparación con solo el 66 % de los que tomaron efavirenz.
Además, el tiempo para recuperar la supresión viral fue significativamente más corto con los regímenes de dolutegravir. Nadie cuya carga viral superó los 1000 en los grupos de dolutegravir desarrolló resistencia a los inhibidores de la integrasa, como se vio en otros estudios de tratamiento de primera línea.
En ADVANCE, aunque se observaron niveles virales de 1000 o más a tasas similares en todos los grupos de tratamiento, la resupresión después del rebote viral fue "significativamente más probable" para las personas que tomaban regímenes que contenían dolutegravir, según los investigadores.
“El seguimiento a largo plazo sugiere que la mayoría de las personas que continúan con dolutegravir después de la elevación de la viremia pueden volver a suprimirse con un asesoramiento mejorado sobre la adherencia”, concluyeron. "Estos resultados cuestionan la necesidad de [un] cambio a inhibidores de la proteasa de segunda línea después del fracaso virológico con dolutegravir".
IAS 2023, the 12th IAS Conference on HIV Science:
https://www.iasociety.org/conferences/ias2023