La investigación ha demostrado que el tratamiento oportuno del VIH conduce a mejores resultados, incluida una mejor vinculación y retención en la atención, una menor probabilidad de progresión de la enfermedad y muerte y reducción de la transmisión viral.
El programa Rapid ART de San Francisco, por ejemplo, ha reducido drásticamente el tiempo entre el diagnóstico y el logro de una carga viral indetectable.
Pero quedan dudas sobre el momento óptimo para comenzar la terapia antirretroviral (TAR).
Cuando alguien da positivo en una prueba de antígeno o anticuerpo del VIH, por lo general se le vincula con atención de seguimiento para una evaluación adicional, como la carga viral, el recuento de CD4 y las pruebas de resistencia a los medicamentos.
Algunas personas, sin embargo, no asisten a estas citas de seguimiento y no reciben atención.
Douglas White, MD, del Alameda Health System en Oakland, California, y sus colegas implementaron un protocolo para proporcionar un tratamiento rápido a las personas que dieron positivo en la prueba del VIH durante la atención de emergencia.
A las personas atendidas en los departamentos de emergencia de Highland Hospital y San Leandro Hospital se les ofrece rutinariamente la opción de no participar en la prueba de antígeno/anticuerpo del VIH, lo que significa que se les hace la prueba si no la rechazan.
“Los departamentos de emergencia están en una posición única para identificar y tratar a las personas con VIH que, de lo contrario, podrían no ser diagnosticadas y para volver a involucrar a los pacientes que saben que son seropositivos pero que no reciben atención”, escribieron los autores del estudio.
A partir de julio de 2021, los pacientes elegibles que dieron positivo recibieron un paquete de inicio gratuito de 14 días de un régimen antirretroviral de primera línea ampliamente utilizado y fueron vinculados a la atención de seguimiento.
Se eligió un régimen único de una pastilla una vez al día, Biktarvy (bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina), después de encuestar a médicos especialistas en VIH para simplificar el proceso para los médicos del departamento de emergencias que no se especializan en el tratamiento del VIH.
El medicamento fue proporcionado por Gilead Sciences.
Proporcionar paquetes de inicio evitó desafíos como las barreras de los seguros y la prescripción fuera del horario de atención cuando la farmacia estaba cerrada, anotaron los autores.
El suministro para dos semanas dio tiempo a las personas para asistir a las citas de seguimiento y encontrar cobertura de seguro para el tratamiento en curso, pero minimizó el riesgo de resistencia a los medicamentos si alguien no tomaba el medicamento de manera constante o se perdía durante el seguimiento.
Las clínicas asociadas acordaron acelerar las citas y los orientadores de pacientes brindaron apoyo y asistencia de transporte.
Se desarrolló una lista de verificación de siete elementos para ayudar a los médicos del departamento de emergencias a evaluar la elegibilidad.
El protocolo excluyó a las personas que tenían más probabilidades de tener problemas como efectos secundarios o resistencia preexistente a los medicamentos.
Se consideró poco probable que tuvieran un resultado de prueba falso positivo, no habían tomado antirretrovirales antes, no estaban embarazadas, no tenían síntomas de infecciones oportunistas (IO) y tenían una función hepática y renal "aceptable".
Los participantes fueron dados de alta después del tratamiento de emergencia.
Durante el primer año del programa, se administraron 10.606 pruebas de antígenos/anticuerpos del VIH en los dos servicios de emergencia.
De estas, 106 personas (alrededor del 1 %) tuvieron un resultado positivo y se evaluó su elegibilidad para el TAR rápido; alrededor de un tercio tenía un nuevo diagnóstico, mientras que más de la mitad habían recibido un diagnóstico previo pero no estaban en tratamiento.
La mayoría (75%) eran hombres y la mediana de edad era de unos 41 años. Un poco más de la mitad eran negros, el 23% eran latinos, el 15% eran blancos y el 6% eran asiáticos.
La mayoría estaban cubiertos por Medicaid (73%) o Medicare (8%); sólo el 3% tenía seguro privado. El uso de sustancias era común, con un 15 % que informó el uso de drogas inyectables y un 27 % que informó el uso de metanfetamina.
Dentro de este grupo, 31 personas (29%) fueron consideradas elegibles para TAR rápido. Las razones más comunes de exclusión fueron el uso previo de antirretrovirales (64 %), lo que sugiere que podrían tener una resistencia preexistente a los medicamentos y el ingreso hospitalario (51 %).
Tres fueron excluidos debido a la función hepática o renal alterada y siete debido a la preocupación por las IO.
Entre los considerados elegibles, a 26 personas, 21 recién diagnosticadas y tres previamente diagnosticadas, se les ofreció TAR rápido.
Todos los que tenían un diagnóstico previo y todos menos uno con un diagnóstico nuevo aceptaron la oferta y recibieron un paquete de inicio mientras estaban en el departamento de emergencias o poco después del alta.
La tasa general de tratamiento rápido fue del 24 %, pero aumentó al 56 % para las personas recién diagnosticadas. Más tarde se descubrió que dos personas que recibieron TAR rápida eran VIH negativas en las pruebas de confirmación.
Entre las 23 personas elegibles según el protocolo, al 91 % se le ofreció TAR rápido, el 87 % lo recibió y el 83 % pasó a recibir atención de seguimiento.
Las personas en el grupo de TAR rápido comenzaron el tratamiento significativamente antes. Todos los que recibieron antirretrovirales a través del programa del departamento de emergencias lo hicieron dentro de los 30 días en comparación con solo el 23% de los que no lo recibieron.
El tiempo promedio para el inicio del tratamiento fue de cero días para quienes recibieron TAR rápido versus seis días para quienes no lo recibieron.
Las personas que recibieron TAR rápida también tenían muchas más probabilidades de recibir atención de seguimiento dentro de los siguientes 30 días en comparación con aquellas que no recibieron los paquetes de inicio (83 % versus 50 %, respectivamente).
Solo uno de los 23 pacientes seropositivos confirmados que recibieron TAR rápido desarrolló el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) en un plazo de seis meses, que puede ocurrir cuando una persona con inmunodeficiencia avanzada sigue el tratamiento y su recuento de CD4 comienza a aumentar.
Este individuo, que fue hospitalizado dos semanas después de iniciar el tratamiento, fue diagnosticado con SIDA y tenía un recuento de CD4 de 44.
“La iniciación del TAR rápido en el departamento de emergencias para los pacientes que tienen pruebas de antígeno/anticuerpo reactivo del VIH es factible, bien aceptada y segura, y puede ser un facilitador importante de la vinculación con la atención”, concluyeron los autores del estudio.
“Demostramos que es factible que los médicos de emergencia sigan un protocolo específico de la institución, con la orientación de un colega y navegadores, para integrar la entrega rápida de TAR en un departamento de emergencia que apoye la detección del VIH”, escribieron.
“Hemos observado que cuando el TAR está disponible de inmediato, los pacientes adquieren una sensación de control, se sienten respaldados y entienden que el VIH se controla tomando un medicamento diario”.
Website Open Forum Infectious Diseases:
https://academic.oup.com/ofid