“Esto es malo”, recuerda que le dijo su urólogo el residente de Durant, Oklahoma, de 66 años. Winters se preparó para la pelea de su vida.
Sin embargo, no anticipó que no estaría librando la guerra sólo contra el cáncer.
También se enfrentó al Departamento de Asuntos de Veteranos, al que Winters culpa por demorarse y poner obstáculos que han retrasado sus tratamientos.
Winters no se sometió a tratamiento contra el cáncer en un centro de VA.
En cambio, buscó atención de un especialista a través del Programa de Atención Comunitaria de la Administración de Salud de Veteranos, establecido en 2018 para mejorar las opciones de los veteranos y reducir sus tiempos de espera.
Pero dijo que el proceso de autorización previa fue una pesadilla prolongada.
“Que se tomen semanas, o incluso meses, para otorgar una autorización es ridículo”, dijo Winters.
"No importa si es cáncer o no".
Después de su diagnóstico inicial, dijo Winters, esperó cuatro semanas hasta que el VA aprobara el procedimiento que permitió a su oncólogo urólogo del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas extirpar parte del cáncer.
Luego, cuando terminó la quimioterapia en marzo, se vio obligado a esperar otro mes mientras el VA consideraba aprobar una cirugía para extirparle la vejiga. Incluso los escaneos de imágenes de rutina que Winters necesita cada 90 días para realizar un seguimiento del progreso requieren aprobación previa.
En una respuesta escrita, el secretario de prensa de VA, Terrence Hayes, reconoció que "un retraso en la atención nunca es aceptable".
Después de que KFF Health News preguntara sobre el caso de Winters, el VA comenzó a trabajar con él para que se autorizara su atención continua.
"También revisaremos urgentemente este asunto y tomaremos medidas para garantizar que no vuelva a suceder", dijo Hayes a KFF Health News.
La autorización previa no es exclusiva del VA. El proceso tiene como objetivo reducir el gasto y evitar atención innecesaria, ineficaz o duplicada, aunque varía el grado en que las empresas y agencias establecen estas reglas.
Las aseguradoras argumentan que la autorización previa hace que el sistema de atención médica estadounidense sea más eficiente al reducir el desperdicio, lo que en teoría es una victoria para los pacientes que pueden verse perjudicados por un tratamiento excesivo o inútil.
Pero los críticos dicen que la autorización previa se ha convertido en una herramienta que las aseguradoras utilizan para restringir o retrasar una atención costosa.
Es un problema especialmente alarmante para las personas diagnosticadas con cáncer, para quienes un tratamiento oportuno puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
“Me interesa el valor y la asequibilidad”, dijo Fumiko Chino, miembro del Grupo de Trabajo de Asequibilidad del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering.
Pero la forma en que se utiliza la autorización previa ahora permite a las aseguradoras implementar una “denegación por demora”, dijo.
El cáncer es una de las categorías de enfermedades más caras de tratar en los EE. UU., según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Y, en 2019, los pacientes gastaron más de 16 mil millones de dólares de su bolsillo en su tratamiento contra el cáncer, según un informe del Instituto Nacional del Cáncer.
Para empeorar las cosas, a muchos pacientes con cáncer se les ha retrasado la atención oncológica debido a obstáculos en la autorización previa, y algunos enfrentan retrasos de más de dos semanas, según una investigación que Chino y sus colegas publicaron en JAMA en octubre.
Otro estudio reciente encontró que las principales aseguradoras emitieron denegaciones iniciales "innecesarias" en respuesta a solicitudes de imágenes, con mayor frecuencia en casos de cáncer endocrino y gastrointestinal.
El gobierno federal está sopesando nuevas reglas diseñadas para mejorar la autorización previa para millones de personas cubiertas por Medicare, Medicaid y planes del mercado federal.
Las reformas, de implementarse, acortarían el período en que las aseguradoras pueden considerar solicitudes de autorización previa y también requerirían que las empresas proporcionen más información cuando emitan una denegación.
Mientras tanto, los pacientes (muchos de los cuales enfrentan el peor diagnóstico de sus vidas) deben navegar por un sistema marcado por obstáculos, trámites burocráticos y apelaciones.
"Esto es cruel e inusual", dijo Chino, un oncólogo radioterapeuta. Un retraso de dos semanas podría ser mortal y que esto siga ocurriendo es “desmedido”, afirmó.
La investigación de Chino también ha demostrado que la autorización previa está directamente relacionada con una mayor ansiedad entre los pacientes con cáncer, erosionando su confianza en el sistema de atención médica y haciendo perder el tiempo tanto al proveedor como al paciente.
A Leslie Fisk, de 62 años, de New Smyrna Beach, Florida, le diagnosticaron cáncer de pulmón y cerebro en 2021.
Después de siete rondas de quimioterapia el año pasado, su compañía de seguros negó el tratamiento de radiación recomendado por sus médicos, considerándolo médicamente innecesario.
“Recuerdo haber perdido la cabeza. Necesito esta radiación para mis pulmones”, dijo Fisk. Después de luchar “con uñas y dientes” contra la negativa de Florida Health Care Plans, dijo Fisk, la compañía de seguros cedió.
La aseguradora no respondió a las solicitudes de comentarios.
Fisk calificó todo el proceso de "horriblemente traumático".
"Hay que navegar por el sistema más complicado del planeta", dijo. "Si simplemente estás sentado esperando que te atiendan, no lo harán".
Un nuevo informe de KFF encontró que los pacientes cubiertos por Medicaid parecen verse particularmente afectados por la autorización previa, independientemente de sus problemas de salud.
Aproximadamente 1 de cada 5 adultos con Medicaid informó que su aseguradora había negado o retrasado la aprobación previa de un tratamiento, servicio, visita o medicamento: el doble de la tasa de adultos con Medicare.
"Los consumidores con problemas de autorización previa tienden a enfrentar otros problemas de seguro", como problemas para encontrar un proveedor dentro de la red o alcanzar el límite de servicios cubiertos, señaló el informe.
También tienen “muchas más probabilidades de experimentar consecuencias financieras y de salud graves en comparación con las personas cuyos problemas no implicaron una autorización previa”.
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