Las personas que viven con VIH (especialmente los hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres) tienen un riesgo mucho mayor de padecer cáncer anal en comparación con la población general.
El cáncer anal suele estar causado por el VPH (especialmente los tipos de alto riesgo 16 y 18), que desencadena un crecimiento celular anormal (displasia) que puede progresar desde cambios precancerosos (neoplasia intraepitelial o lesiones intraepiteliales escamosas) hasta cáncer invasivo si no se trata.
En julio, las directrices del gobierno federal para el manejo de infecciones oportunistas se actualizaron por primera vez para incluir recomendaciones sobre la prevención del cáncer anal para personas que viven con VIH.
Según las nuevas directrices, los adultos mayores VIH positivos deben ser evaluados regularmente para detectar signos de cáncer anal, y aquellos con síntomas o anomalías deben recibir pruebas de detección más intensivas.
El algoritmo incluye recomendaciones para la detección citológica anal, con o sin prueba de VPH, si está disponible la anoscopia de alta resolución (HRA), que utiliza un endoscopio de aumento para examinar el canal anal.
La nueva recomendación está respaldada por la evidencia del estudio ANCHOR, en el que participaron más de 10.700 hombres y mujeres VIH positivos de 35 años o más que se sometieron a una prueba de detección de citología anal y a una prueba de detección de la enfermedad de Hodgkin.
Se descubrió que más de la mitad presentaban lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés) y se los asignó aleatoriamente para recibir tratamiento inmediato o monitoreo regular.
El ensayo demostró que la detección de lesiones precancerosas y su tratamiento inmediato reducía el riesgo de progresión a cáncer anal en más de la mitad.
El pasado mes de enero, la Sociedad Internacional de Neoplasia Anal (IANS, por sus siglas en inglés) publicó unas directrices para la detección del cáncer anal en grupos de alto riesgo.
Recomiendan que la detección comience a los 35 años en el caso de los hombres VIH positivos que tienen relaciones sexuales con hombres y las mujeres transgénero, y a los 45 años en el caso de otras personas con VIH y en el de los hombres homosexuales y bisexuales VIH negativos y las mujeres trans.
Estas directrices describen varias estrategias de detección que incluyen la citología anal, la prueba del VPH de alto riesgo o ambas.
En el estudio presentado en AIDS 2024, el Dr. Michael Gaisa, de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, y sus colegas compararon la eficacia de las estrategias de detección anal en una gran cohorte de adultos que viven con VIH.
El análisis incluyó a 1.620 personas examinadas en Mount Sinai entre 2012 y 2019.
La mayoría (90%) eran hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y la edad media era de 45 años.
Los participantes fueron evaluados utilizando una de cinco estrategias. Aquellos con sospecha de tener precáncer o cáncer anal fueron derivados para HRA y biopsia guiada por HRA.
*Citología anal solamente
*Prueba de VPH de alto riesgo solamente
*Citología seguida de prueba de VPH si los resultados son anormales
*Prueba de VPH de alto riesgo seguida de citología si es positiva
*Citología y prueba de VPH simultáneas.
Utilizando HSIL comprobada por biopsia como punto final, los investigadores calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y número de derivaciones a HRA desencadenadas por cada estrategia de detección.
En general, se encontró que el 42% de los participantes tenían HSIL. La prueba de VPH de alto riesgo por sí sola fue la más sensible (96%) para detectar el cáncer anal cuando estaba presente, pero fue la menos específica para descartar el cáncer en personas que no lo tenían (27%) y desencadenó la mayor cantidad de derivaciones de seguimiento de HRA (83%).
La prueba de VPH seguida de citología y citología seguida de prueba de VPH tuvieron una sensibilidad (85%) y especificidad (47%-48%) similares y arrojaron la menor cantidad de derivaciones de HRA (66%-67%).
La prueba conjunta también tuvo métricas de rendimiento similares.
Los investigadores concluyeron que todas las estrategias de detección descritas en las pautas de la IANS “demuestran una eficacia comparable” en la detección de precáncer o cáncer anal entre personas que viven con VIH.
Sin embargo, la combinación de citología y prueba de VPH de alto riesgo, ya sea juntas o secuencialmente, “resulta más eficaz” que la citología o la prueba de VPH por sí solas.
En particular, la incorporación de pruebas de VPH aumenta sustancialmente la especificidad y da como resultado una cantidad reducida de derivaciones a HRA, lo que es “una consideración crítica” dada la capacidad limitada de HRA incluso en entornos de altos recursos.
“Creo que necesitamos mejores estrategias de detección y, potencialmente, biomarcadores adicionales para identificar a las personas que corren el mayor riesgo, porque la infraestructura es muy deficiente”, en los Estados Unidos y aún más en los países de ingresos bajos o medios, dijo Gaisa.
Sobre ese punto, un estudio publicado recientemente en JAMA Network Open utilizó datos del Proyecto de Monitoreo Médico y una encuesta complementaria sobre la disponibilidad de HRA para estimar que 31.200 personas VIH positivas con el mayor riesgo de cáncer anal tuvieron resultados anormales en la citología anal en 2019.
Si se hiciera la prueba a todas las personas VIH positivas con el mayor riesgo con la misma distribución de resultados, la estimación aumentaría a 422.888.
Pero se estima que 124.386 personas con resultados anormales no tendrían acceso a la HRA de seguimiento a través de su centro de atención del VIH.
“Dada la oferta limitada de médicos que pueden realizar HRA y la cantidad de personas potencialmente elegibles para HRA, la capacidad de HRA puede ser el factor limitante de la tasa de tratamiento de precáncer entre personas con VIH”, concluyeron Sun Hee Rim, PhD, MPH, de la División de Prevención y Control del Cáncer de los CDC, y sus colegas.
En un editorial adjunto, Gregory Barnell, NP, y Matthew Schechter, MD, de Kaiser Permanente Northern California, estimaron que se necesitarían 870 nuevos médicos capacitados para realizar HRA para realizar un procedimiento por paciente por año en todo el país.
El acceso geográfico desigual a HRA es una preocupación, señalaron.
En abril de 2022, había 181 sitios de HRA en los EE. UU. y Puerto Rico, pero el 47% de estos se encuentran en solo cinco estados: California (25 sitios), Nueva York (25 sitios), Florida (15 sitios), Maryland (9 sitios) y Massachusetts (9 sitios).
Diecisiete estados no tienen sitios de HRA y cinco estados tienen solo uno.
Es más, la detección del cáncer anal “no tiene un ámbito médico obvio”, y se enmarca dentro de los ámbitos de la ginecología, las enfermedades infecciosas y el VIH, la gastroenterología, la salud sexual y otros.
“A diferencia de las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, mama, colorrectal y próstata, ninguna especialidad será la principal responsable de ampliar estos servicios, y es probable que la demanda de atención preceda al acceso suficiente”, escribieron.
“En el sistema de atención sanitaria impulsado por el mercado, el acceso suficiente estará rezagado respecto de los recursos de formación, el apoyo programático y el reembolso adecuado”.
Website AIDS 2024, the 25th International AIDS Conference:
https://www.iasociety.org/conferences/aids2024