El diagnóstico y el tratamiento del HAND requieren un enfoque integrado que incluya intervenciones médicas, psicológicas y sociales que incorpore la optimización del tratamiento antirretroviral, la rehabilitación cognitiva, el apoyo psicosocial y el abordaje de enfermedades mentales asociadas.
En 2003 se demostró por primera vez en un estudio que el VIH puede infectar, durante la infección primaria, las células inmunitarias del huésped que atraviesan la barrera hematoencefálica –la defensa biológica que impide la entrada en el cerebro de la mayoría de sustancias extrañas-, permitiendo que el virus la eluda–.
En este lapso se pueden crear reservorios virales latentes dentro del sistema nervioso central (SNC), lo que puede dar lugar a la neuropatología asociada al VIH.
Esto plantea una paradoja fundamental y es que mientras que el VIH se esconde dentro de las propias células del huésped y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, los fármacos de la terapia antirretroviral pueden tener dificultades para hacerlo.
Así, aunque la terapia antirretroviral puede suprimir la replicación del VIH en la sangre periférica, su capacidad limitada para atravesar la barrera hematoencefálica puede disminuir su eficacia para revertir los daños cognitivos causados por el VIH.
Esta limitación contribuye aún más al desarrollo de deterioro neurocognitivo asociado al VIH, que puede presentarse de diversas formas, incluyendo deterioro cognitivo avanzado, estados vegetativos, cambios de personalidad, retraimiento social y mutismo.
Si bien estos síntomas graves eran más frecuentes antes de la aparición de la terapia antirretroviral, todavía pueden observarse ocasionalmente en la actualidad de forma leve, incluso en el contexto de un régimen anirretroviral muy eficaz y en personas con recuentos normales de CD4.
Un recuento bajo de CD4 constituye un factor predictivo importante de HAND, lo que subraya la importancia de iniciar la terapia antirretroviral lo antes posible en personas con el VIH para minimizar el riesgo.
Dada la disponibilidad actual de tratamiento antirretroviral, el diagnóstico de HAND resulta más complejo por su forma de presentación tan sutil
En 1991, el Grupo de Trabajo sobre el Sida de la Academia Americana de Neurología describió por primera vez dos niveles de manifestaciones neurológicas de la infección por el VIH en el cerebro: la demencia asociada al VIH y el trastorno cognitivo motor menor.
Estos dos niveles se basaban en la presencia de un funcionamiento cognitivo anómalo que afectaba a las actividades cotidianas combinado con un funcionamiento motor, conductual, de atención y concentración también anómalos, siempre que se descartaran otras posibles causas.
En 2007, el Instituto Nacional de Salud Mental de EE UU introdujo unos criterios actualizados, conocidos como criterios de Frascati, que se consideran la prueba de referencia actual para diagnosticar el HAND.
Según estos criterios, el HAND se clasifica en tres categorías: deterioro neurocognitivo asintomático, trastorno neurocognitivo leve y demencia asociada al VIH.
Una distinción clave entre estos subtipos de HAND es el nivel y gravedad del deterioro funcional.
El deterioro se clasifica en tres niveles: funcionalmente intacto (sin deterioro, como se observa en el deterioro neurocognitivo asintomático), deterioro leve (como en el trastorno neurocognitivo leve) y deterioro mayor (que puede darse en personas con trastorno neurocognitivo leve o demencia asociada al VIH, dependiendo del nivel de deterioro neurocognitivo).
Algunos investigadores han apuntado que dichos criterios no tienen en cuenta las particularidades y el complejo mecanismo patogénico del deterioro neurocognitivo en personas con el VIH, lo que podría conllevar un sobrediagnóstico de HAND
El diagnóstico de HAND requiere un enfoque multidisciplinar que combine evaluaciones clínicas, pruebas neurocognitivas y técnicas avanzadas de neuroimagen.
Es fundamental la detección precoz, el tratamiento inmediato y un seguimiento continuado del trastorno.
Para facilitar la detección precoz, se han recomendado una serie de herramientas de cribado.
En este sentido. la técnica de la neuroimagen desempeña un papel crucial a la hora de proporcionar información objetiva sobre el daño cerebral relacionado con el VIH.
Recientemente, un equipo de investigadores halló dos casos que subrayan el papel fundamental de la terapia antirretroviral en el tratamiento de los síntomas neurocognitivos y psiquiátricos en personas con el VIH.
El primero era un paciente de 81 años con múltiples comorbilidades, incluido el VIH y demencia basal. Tras saltarse accidentalmente su tratamiento antirretroviral, el paciente experimentó un brusco deterioro de su función cognitiva y sufrió múltiples caídas.
A pesar de que se realizaron pruebas exhaustivas, incluidas evaluaciones para detectar un ictus, no se encontraron causas orgánicas. Entonces se evidenció que el VIH del paciente ya no estaba suprimido.
Cuando se reanudó su tratamiento antirretroviral, sus capacidades cognitivas volvieron a su estado basal.
En otro caso, un paciente de 34 años con antecedentes de incumplimiento del tratamiento antirretroviral fue ingresado en un centro psiquiátrico por delirio agudo y psicosis.
Las pruebas exhaustivas, incluido el análisis de drogas, no revelaron ninguna causa subyacente. El estado del paciente mejoró significativamente una vez controlada la infección por el VIH y tras reanudar el tratamiento antirretroviral.
Estos casos ilustran que el HAND puede presentarse de formas muy variables, afectando tanto a personas jóvenes como mayores sin limitación.
A pesar de los grandes beneficios del tratamiento antirretroviral eficaz, los trastornos cognitivos leves siguen siendo sorprendentemente frecuentes, incluso entre pacientes con cargas virales bien controladas.
Así, diversos estudios han demostrado que estos déficits cognitivos leves afectan a entre el 20% y el 69% de las personas con el VIH.
El riesgo de problemas cognitivos leves existe, aunque se mantenga la adherencia al tratamiento y la supresión viral.
La cuestión clave que queda por resolver es si estas alteraciones cognitivas en pacientes con supresión viral son efectos persistentes de lesiones cerebrales anteriores al tratamiento o si pueden seguir produciéndose daños cerebrales a pesar de una supresión viral eficaz.
Los investigadores se preguntan si la determinación de la carga viral del VIH en el líquido cefalorraquídeo puede ser un indicador eficaz para identificar este fenómeno de escape viral en el SNC o si se puede atribuir directamente esta alteración al propio VIH.
La investigación sigue siendo insuficiente para comprender plenamente los amplios efectos del VIH en el cerebro, lo que pone de manifiesto una importante laguna que debe abordarse en futuros estudios.
A modo de resumen, el diagnóstico y tratamiento del trastorno neurodegenerativo asociado al VIH requieren un enfoque integrado que incorpore intervenciones médicas, psicológicas y sociales, que incluya la optimización del tratamiento antirretroviral, la rehabilitación cognitiva, el apoyo psicosocial y el abordaje de enfermedades mentales concomitantes.
Será interesante observar cómo los fármacos inyectables de acción prolongada (cabotegravir/rilpivirina y lenacapavir) se perfilan como una estrategia prometedora para el tratamiento del VIH.
Sólo el tiempo dirá cuál es su impacto potencial en el tratamiento del HAND. Por otra parte, cada vez existe más interés por el uso de la nanotecnología para modificar la barrera hematoencefálica, lo que podría mejorar la penetración de los medicamentos en el líquido cefalorraquídeo.
Este enfoque innovador también podría anunciar una nueva era en la lucha contra las diversas complicaciones relacionadas con el VIH.
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