En los últimos años, ha habido una creciente preocupación por el aumento de peso asociado con la terapia antirretroviral.
El aumento de peso no deseado no es solo un problema cosmético o de autoestima.
El exceso de peso, especialmente la acumulación de grasa abdominal visceral en lo profundo del vientre, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad del hígado graso, varios tipos de cáncer y otros problemas de salud.
Algunos estudios anteriores han encontrado que las personas que comienzan o cambian a un régimen que contiene ciertos inhibidores de la integrasa o tenofovir alafenamida (TAF), especialmente en combinación, tienen más probabilidades de aumentar de peso.
Un análisis reciente de los participantes en el ensayo cardiovascular REPRIEVE en curso, publicado en Clinical Infectious Diseases, encontró que el uso de inhibidores de la integrasa se asoció con un aumento de peso modesto durante los dos primeros años, pero no después de ese punto.
Por el contrario, cambiar de TAF al antiguo tenofovir disoproxil fumarate (TDF) puede ayudar a las personas a perder peso.
Pero los resultados de los estudios son inconsistentes y los cambios de peso relacionados con el VIH y su tratamiento siguen sin comprenderse bien.
*Factores relacionados con el aumento y la pérdida de peso.
En otro estudio reciente, publicado en el Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Sophie Grabar, MD, MPH, del Hôpital St Antoine en París, y sus colegas observaron el aumento de peso entre casi 13 000 personas que comenzaron el tratamiento contra el VIH en la cohorte de VIH de la base de datos de hospitales franceses, comparando los resultados entre las personas con enfermedad temprana (infección primaria o un recuento de CD4 superior a 350 y una carga viral inferior a 100 000) y enfermedad avanzada (un recuento de CD4 inferior a 200 o un diagnóstico de SIDA).
Aquellos con enfermedad temprana tenían más probabilidades de tener obesidad, mientras que aquellos con enfermedad avanzada tenían más probabilidades de tener bajo peso al momento de iniciar el tratamiento.
Después de 30 meses, las personas con VIH avanzado tenían tres veces más probabilidades de experimentar un aumento de peso sustancial que aquellas que comenzaron el tratamiento temprano (63 % frente a 21 %, respectivamente).
Además, aquellos con enfermedad avanzada aumentaron más de peso (alrededor de 21 libras frente a alrededor de 6 libras).
Los inhibidores de la integrasa raltegravir (Isentress) y dolutegravir (vendidos solos como Tivicay y un componente de las coformulaciones Triumeq, Dovato y Juluca), así como TAF, se asociaron con más aumento de peso que otros medicamentos.
En parte, el mayor aumento de peso entre las personas con enfermedad avanzada podría reflejar un retorno a la salud, pero la probabilidad de aumento de peso fue mayor entre las personas con bajo peso y las que tenían obesidad en comparación con las de peso normal.
En cuanto a la pérdida de peso, los investigadores de la cohorte holandesa ATHENA observaron los cambios de peso entre más de 6000 personas con supresión viral que habían cambiado a TAF, un inhibidor de la integrasa o ambos.
De estos, alrededor de una cuarta parte había ganado al menos el 7 % del peso corporal dentro de los dos años posteriores al cambio.
Los 21 participantes que luego cambiaron de TAF habían ganado una media de alrededor de 7 libras después del cambio inicial y perdieron alrededor de 3 libras después del segundo cambio.
Las 37 personas que más tarde descontinuaron un inhibidor de la integrasa habían ganado una mediana de alrededor de 13 libras después del primer cambio y luego perdieron casi 6 libras después del segundo cambio.
Las 11 personas que descontinuaron ambos medicamentos habían ganado alrededor de 12 libras y luego perdieron alrededor de 4 libras. Las personas que siguieron el mismo régimen perdieron alrededor de 2 libras.
El único factor que predijo una mayor pérdida de peso fue tener obesidad (un índice de masa corporal [IMC] de 30 o más) en el momento del segundo cambio.
Los investigadores concluyeron que el aumento de peso asociado con TAF o los inhibidores de la integrasa "parece ser solo parcialmente reversible" después de suspender estos medicamentos, pero el peso se mantuvo "relativamente sin cambios" entre quienes continuaron con ellos.
*Cabenuva no causa aumento de peso.
Si bien algunos inhibidores de la integrasa modernos se han relacionado con el aumento de peso en varios estudios, este no parece ser el caso de cabotegravir, un componente (con rilpivirina) del régimen inyectable de acción prolongada Cabenuva.
El estudio de Fase IIIb SOLAR es el primer ensayo directo que compara Cabenuva versus Biktarvy, un régimen de una sola tableta una vez al día que contiene el inhibidor de la integrasa bictegravir, TAF y emtricitabina.
Las personas que habían comenzado con Biktarvy como su primer tratamiento, lo tomaron durante al menos seis meses y tenían una carga viral indetectable cambiaron a Cabenuva (447 participantes) o siguieron con el mismo régimen (233 participantes).
En ambos grupos, más del 80 % de los participantes eran hombres, alrededor del 70 % eran blancos y alrededor del 20 % eran negros.
Después de un año, las personas que tomaban cualquiera de los regímenes tenían la misma probabilidad de mantener la supresión viral (90 % con Cabenuva y 93 % con Biktarvy).
El fracaso virológico fue raro (1% o menos) en ambos grupos.
En un análisis relacionado, Darrel Tan, MD, del St. Michael's Hospital en Toronto, y sus colegas observaron los cambios metabólicos y de peso entre los participantes de SOLAR.
Al ingresar al estudio, más de un tercio se clasificaron con sobrepeso y poco más del 20 % tenían obesidad; en total, el 59% estaba por encima del peso normal.
La resistencia a la insulina fue común en ambos grupos, un poco más del 40 %, pero solo el 4 % tenía diabetes; El 17% tenía síndrome metabólico y el 9% tomaba medicamentos para reducir los lípidos.
*¿Qué causa el aumento de peso?.
Algunos estudios presentados en CROI exploraron los mecanismos subyacentes al aumento de peso asociado con el tratamiento del VIH
Ikrak Jung, PhD, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, y sus colegas plantearon la hipótesis de que los inhibidores de la integrasa podrían alterar la función del tejido adiposo (grasa) a través de los receptores de estrógeno.
“El estrógeno es reconocido como un regulador maestro de la homeostasis energética y es un determinante importante de las diferencias sexuales en el control de la homeostasis energética”, señalaron como antecedentes.
En un estudio de laboratorio, las células grasas precursoras se expusieron a dolutegravir o a los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos efavirenz (Sustiva) o doravirina (Pifeltro y Delstrigo) durante la diferenciación en adipocitos blancos o marrones maduros.
Los adipocitos blancos almacenan grasa, mientras que los adipocitos marrones, que contienen más mitocondrias, liberan energía para mantener el calor corporal (proceso conocido como termogénesis).
Dolutegravir, pero no los otros dos medicamentos, pareció interferir con la actividad mitocondrial y la termogénesis en las células grasas marrones normales, pero no en las células modificadas genéticamente con receptores de estrógeno eliminados.
“Estos hallazgos sugieren un mecanismo novedoso por el cual [los inhibidores de la integrasa] pueden conducir a un aumento de peso potencialmente de una manera dependiente del sexo”, concluyeron los investigadores.
Sandra Pinto-Cardoso, PhD, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en México, y sus colegas preguntaron si el microbioma intestinal, el ecosistema de bacterias y otros microorganismos en los intestinos, podría influir en el aumento de peso en las personas que toman inhibidores de la integrasa.
Observaron los cambios en el microbioma intestinal en personas con supresión viral que cambiaron de efavirenz/TDF/emtricitabina (los medicamentos en la coformulación de Atripla) a Biktarvy.
Recolectaron muestras de heces de 63 personas, incluidas siete mujeres, un año después del cambio.
Más de las tres cuartas partes de los participantes (45 hombres y cuatro mujeres) aumentaron de peso, incluidos 19 que aumentaron más del 5 % y seis que aumentaron más del 10 % del peso corporal. Catorce de los participantes restantes perdieron peso.
La diversidad de bacterias en el intestino aumentó después del cambio, generalmente un signo de un microbioma más saludable.
En particular, aumentaron los niveles de Faecalibacterium, un tipo de bacteria comensal antiinflamatoria.
Los biomarcadores de translocación microbiana (fuga de bacterias del intestino que pueden desencadenar inflamación) mejoraron, pero aumentaron los niveles de sCD163 (un marcador de activación inmunitaria innata asociada con problemas cardiovasculares). Sin embargo, los microbiomas de los participantes individuales variaron mucho.
“La evaluación de vías biológicas complejas involucradas en el aumento de peso, la obesidad, el metabolismo del huésped y la microbiota intestinal en el contexto de la infección por VIH tratada puede conducir a la identificación de nuevos objetivos terapéuticos”, sugirieron los investigadores.
Es importante destacar que no está claro en qué medida los antirretrovirales específicos realmente causan aumento de peso por sí mismos.
En parte, el aumento de peso al cambiar de tratamiento se debe a que los medicamentos que suprimen el peso se descontinúan en favor de los que no lo hacen.
Se sabe que el TDF más antiguo suprime el peso y reduce los niveles de lípidos; esto se ha observado incluso entre personas VIH negativas que usan TDF/emtricitabina (Truvada) para la profilaxis previa a la exposición.
El TAF más nuevo no tiene este efecto, por lo que cuando TAF se sustituye por TDF, el peso puede aumentar. Lo mismo también puede ser cierto para efavirenz.
De hecho, las personas que metabolizan efavirenz lentamente y, por lo tanto, tienen niveles más altos de fármaco tienen más probabilidades de perder peso.
Muchas personas que antes usaban tanto efavirenz como TDF han cambiado a regímenes que contienen un inhibidor de la integrasa más TAF, lo que podría explicar en parte por qué aumentan de peso.
En conjunto, los hallazgos de este estudio subrayan la importancia de un tratamiento personalizado que tenga en cuenta las comorbilidades y otros factores individuales que podrían aumentar el riesgo de cambios de peso no deseados.
Website Journal of Antimicrobial Chemotherapy:
https://academic.oup.com/jac