Pero los expertos advierten que este enfoque es arriesgado y podría conducir a la pérdida del control viral y al desarrollo de resistencia a los medicamentos si se usa ampliamente.
El tratamiento antirretroviral se ha vuelto mucho más simple en las últimas cuatro décadas, desde un puñado de píldoras que se toman varias veces al día hasta regímenes de una sola tableta que requieren una sola píldora que se toma una vez al día.
Dolutegravir tiene una fuerte actividad contra el VIH y una alta barrera a la resistencia.
Los regímenes orales estándar generalmente consistían en tres medicamentos, pero los estudios han demostrado que las combinaciones de dos medicamentos que contienen dolutegravir, incluidas las coformulaciones de Dovato (dolutegravir/lamivudina) y Juluca (dolutegravir/rilpivirina), son altamente efectivas.
Esto planteó la cuestión de si dolutegravir (vendido solo como Tivicay) podría funcionar lo suficientemente bien por sí solo. Varios estudios han demostrado que este no es el caso de las personas que comienzan el tratamiento con una infección crónica por VIH establecida.
Pero Emily West, MD, del Hospital Universitario de Zúrich, y sus colegas preguntaron si la terapia de mantenimiento con dolutegravir independiente podría proporcionar una supresión viral sostenida en personas que comienzan el tratamiento muy temprano.
Aquellos que lo hacen tienden a tener un reservorio viral más pequeño, un VIH menos diverso genéticamente y una función inmunológica mejor conservada, lo que sugiere que podrían mantener el control del virus con un régimen más simple.
El ensayo EARLY-SIMPLIFIED (NCT02551523) inscribió a 101 personas en el Estudio de infección primaria por VIH de Zurich que comenzaron la terapia antirretroviral combinada dentro de los seis meses posteriores a la infección primaria y mantuvieron una carga viral indetectable durante al menos un año.
Se excluyeron aquellos con antecedentes de fracaso del tratamiento o mutaciones existentes de resistencia al inhibidor de la integrasa. Todos menos cuatro eran hombres, la mayoría eran blancos y la mediana de edad era de 42 años.
Los participantes fueron asignados al azar para permanecer en su régimen combinado o cambiar a la monoterapia con dolutegravir.
Después de 96 semanas, finalizó la parte aleatoria del estudio y los participantes podían cambiar de régimen según lo desearan.
En 2019, los investigadores informaron que la monoterapia con dolutegravir no fue inferior a la terapia combinada a las 48 semanas, con el 100 % de los participantes en ambos grupos manteniendo una carga viral indetectable (menos de 50 copias).
Según el nuevo informe, la supresión viral se mantuvo con un seguimiento más prolongado en ambos grupos.
A las 96 semanas, todos en ambos brazos de tratamiento aún tenían una carga viral indetectable.
Al final del estudio en la semana 192, ningún participante de ninguno de los grupos había experimentado un fracaso virológico. (Una persona que experimentó una falla virológica en el brazo de monoterapia fue excluida del análisis después de que se determinó que en realidad no había comenzado el tratamiento durante la infección primaria).
Si bien los resultados anteriores sugirieron que el reservorio viral estaba disminuyendo más rápido en el grupo de monoterapia, no hubo diferencia significativa a las 192 semanas.
La monoterapia con dolutegravir y la terapia combinada continuada fueron generalmente seguras y bien toleradas.
Las tasas de eventos adversos no difirieron mucho (22% versus 27%), a pesar de que el primer grupo usó más medicamentos. Sin embargo, menos pacientes interrumpieron el tratamiento debido a los efectos secundarios en el grupo de monoterapia (uno versus cinco, respectivamente).
“Este ensayo sugiere que el inicio temprano de la terapia antirretroviral combinada durante la infección primaria por VIH permite una supresión virológica sostenida después de cambiar a la monoterapia con dolutegravir”, concluyeron los autores del estudio.
*Los expertos instan a la precaución.
Sin embargo, estos hallazgos prometedores no se aplican a la gran mayoría de las personas con VIH que son diagnosticadas después de las primeras etapas de la infección.
El ensayo francés MONCAY, por ejemplo, incluyó a 158 personas con VIH crónico que estaban en un régimen estable de dolutegravir/abacavir/lamivudina (los medicamentos en la formulación conjunta de Triumeq) con una carga viral indetectable durante al menos un año.
Aquí también, fueron aleatorizados para permanecer en ese régimen o cambiar a la monoterapia con dolutegravir.
Para la semana 24, dos personas en el grupo de monoterapia con dolutegravir experimentaron falla virológica (definida como dos mediciones consecutivas de carga viral por encima de 50 en dos semanas), aunque no desarrollaron resistencia al inhibidor de la integrasa.
En ese momento, las tasas de supresión viral fueron del 93,6 % en el brazo de monoterapia frente al 96,3 % en el brazo de terapia combinada.
Sin embargo, con un seguimiento adicional, ocurrieron cinco casos adicionales de falla virológica en el brazo de monoterapia, dos de los cuales resultaron en mutaciones emergentes de resistencia al inhibidor de la integrasa.
En la semana 48, la incidencia de fracaso virológico fue del 9,7 % en el brazo de monoterapia en comparación con el 0 % en el brazo de combinación.
Las personas con un recuento de CD4 nadir más bajo (el más bajo de la historia) tenían más probabilidades de experimentar un rebote viral.
La Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos del ensayo recomendó que los participantes en monoterapia deberían reanudar la terapia de combinación estándar.
“Debido a que el riesgo de falla virológica con resistencia aumenta con el tiempo, recomendamos evitar la monoterapia con dolutegravir como estrategia de mantenimiento entre las personas que viven con infección crónica por VIH”, concluyeron los autores del estudio.
Del mismo modo, una revisión sistemática y un metanálisis de 2018 encontraron que el 8,9 % de los que recibieron monoterapia con dolutegravir experimentaron falla virológica a las 48 semanas, en comparación con solo el 0,7 % de los que recibieron un régimen de dos medicamentos que contenían dolutegravir.
Se observaron mutaciones de resistencia en el 3,6 % de los que recibieron monoterapia, pero en ninguno de los que recibieron terapia dual.
Sobre la base de estos y otros hallazgos, "dolutegravir como monoterapia de mantenimiento ya no debe considerarse una opción de tratamiento para pacientes fuera o incluso dentro del contexto de un ensayo clínico", Bart Rijnders, MD, PhD, y Casper Rokx, MD, PhD, de Erasmus Medical Center, en un comentario que acompaña a los informes iniciales EARLY-SIMPLIFIED y MONCAY.
De hecho, es poco probable que los beneficios potenciales de la monoterapia con dolutegravir superen los riesgos.
A la mayoría de las personas se les diagnostica el VIH en etapas posteriores de la infección y no serían candidatas para este enfoque.
De hecho, menos de una cuarta parte de las personas evaluadas para el ensayo EARLY-SIMPLIFIED fueron elegibles.
Determinar la infección primaria y medir los reservorios virales requiere pruebas especializadas que a menudo no están disponibles en entornos de atención de rutina fuera de los ensayos clínicos.
Sin embargo, dado el cambio hacia un tratamiento rápido inmediatamente después del diagnóstico, es probable que aumente la proporción de personas con un reservorio más pequeño cuando comienzan la terapia, sugirieron los autores del estudio.
Los regímenes de tres y dos fármacos están ampliamente disponibles como coformulaciones de un solo comprimido, por lo que la monoterapia no reduce la cantidad de comprimidos.
Existe una buena razón para cambiar de un régimen de tres fármacos a una terapia dual basada en dolutegravir, ya que los terceros fármacos de uso común, como tenofovir disoproxil fumarato y abacavir, pueden causar efectos adversos problemáticos.
Pero los segundos medicamentos de Dovato y Juluca (lamivudina y rilpivirina, respectivamente) se toleran bien con efectos secundarios mínimos.
La principal ventaja de la monoterapia con dolutegravir parecería ser el ahorro de costos: Tivicay cuesta aproximadamente $500 menos por mes que Dovato y Juluca.
Pero ese ahorro viene con la posibilidad de perder toda la clase de inhibidores de integrasa altamente efectivos si se desarrolla resistencia.
Comentando en Twitter, Boghuma Titanji, MD, PhD, de la Facultad de Medicina de Emory, sugirió tomar los resultados de EARLY-SIMPLIFY "con un gran grano de sal".
Además del pequeño tamaño de la muestra de este estudio, "la infección muy temprana [es] difícil de identificar, por lo que pocos serían elegibles", escribió.
Con el tiempo, en última instancia, podrían experimentar un avance viral "con el riesgo de perder una clase de fármaco [antirretroviral] muy potente".
Website Clinical Infectious Diseases:
https://academic.oup.com/cid
