La terapia antirretroviral (TAR) eficaz detiene la replicación del VIH y permite que las células CD4 se recuperen, pero entre el 15% y el 20% de las personas que comienzan el tratamiento con un recuento muy bajo nunca alcanzan un nivel normal (500 o más).
Las personas con un recuento de CD4 inferior a 200 (el umbral para el diagnóstico de sida) siguen siendo susceptibles a enfermedades oportunistas, pero incluso aquellas con niveles inferiores a lo normal corren un mayor riesgo de sufrir consecuencias adversas para la salud.
Si bien el vínculo entre un recuento de CD4 persistentemente bajo y una mayor morbilidad no es sorprendente, esta revisión sistemática y metanálisis subraya la importancia de iniciar la terapia antirretroviral rápidamente y continuar con el tratamiento para mantener una carga viral indetectable, ya que puede ser más fácil preservar la función inmunológica que revertir la inmunodeficiencia avanzada más adelante.
Tangwei Mou, del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Kunming en China, y sus colegas realizaron una búsqueda exhaustiva en las bases de datos EMBASE, PubMed, Web of Science y Cochrane Library, en busca de estudios sobre terapia antirretroviral, recuentos de CD4 y eventos clínicos definitorios y no de SIDA.
Identificaron 15 estudios relevantes, con una población combinada de pacientes de 188.945 individuos, realizados después del advenimiento de la TAR combinada eficaz y publicados entre 1999 y 2020.
La mayoría eran de Estados Unidos y Canadá (7) o de Europa y el Reino Unido (6); hubo un estudio de América Latina y otro de Asia. La mayoría eran estudios de cohorte retrospectivos.
El metanálisis mostró una correlación inversa significativa entre los recuentos de CD4 y la morbilidad, incluidos tanto los eventos clínicos definitorios de SIDA como las infecciones no relacionadas con el SIDA.
En particular, las personas con un recuento de CD4 inferior a 200 después de iniciar el tratamiento tenían un riesgo siete veces mayor de eventos definitorios de SIDA en comparación con aquellos cuyo recuento de CD4 alcanzó 500 o más.
Aquellos con un recuento de 200 a 350 todavía tenían un riesgo elevado del 63%.
En cuanto a las infecciones no relacionadas con el SIDA, las personas con un recuento de CD4 inferior a 200 tenían un riesgo casi tres veces mayor, mientras que las que estaban en el rango de 200 a 350 tenían un riesgo 50% mayor en comparación con las que tenían un recuento normal.
Sin embargo, en contraste, las personas con un recuento bajo de CD4 no tenían un riesgo significativamente mayor de eventos clínicos no infecciosos no relacionados con el SIDA.
Estos hallazgos “enfatizan la importancia crítica de mantener los recuentos de células CD4 por encima de umbrales específicos para mitigar el riesgo” de eventos definitorios del SIDA e infecciones no relacionadas con el SIDA, concluyeron los autores del estudio.
“Este conocimiento puede ayudar a los médicos a tomar decisiones más informadas con respecto a la intensificación o modificación del tratamiento para pacientes con una recuperación inadecuada de células T CD4”.
También sugieren un control más frecuente para las personas con un recuento de CD4 inferior a 200.
Además, señalan, la falta de una asociación entre los recuentos de CD4 y los eventos no infecciosos no relacionados con el SIDA “resalta la necesidad de una atención integral que aborde otros factores de riesgo más allá de la recuperación inmunológica”.
De hecho, cada vez hay más investigaciones que demuestran que las personas con VIH (incluso aquellas que reciben un tratamiento eficaz y tienen un recuento alto de CD4) son más propensas a padecer comorbilidades no relacionadas con el sida, como enfermedades cardíacas y renales.
Muchos expertos creen que esto se debe a que incluso un nivel muy bajo de virus residual puede desencadenar una activación inmunitaria persistente y una inflamación crónica.
Lamentablemente, los estudios han demostrado que la intensificación de la terapia antirretroviral (TAR) o la adición de más medicamentos antirretrovirales a un régimen que ya suprime el virus no mejora la recuperación de células CD4 ni reduce la activación inmunitaria, y no se recomienda en las directrices federales de tratamiento.
También se han probado varias estrategias de refuerzo inmunitario (como la interleucina-2), pero no se recomiendan fuera de los ensayos clínicos “porque no se ha demostrado que ninguna intervención actual reduzca la morbilidad o la mortalidad durante la supresión viral mediada por la TAR”.
En cambio, las directrices recomiendan esfuerzos que “se centren en abordar los factores de riesgo modificables de las enfermedades crónicas”, como dejar de fumar, llevar una dieta saludable, hacer ejercicio con regularidad y controlar la hipertensión arterial y el colesterol elevado.
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