Anteriormente en la epidemia del VIH, el mejor momento para comenzar el tratamiento era controvertido.
Con el advenimiento de regímenes antirretrovirales combinados efectivos a mediados de la década de 1990, algunos investigadores sugirieron que era mejor “atacar el VIH temprano y duro” en un intento de eliminar el virus del cuerpo, una esperanza que ha resultado difícil de alcanzar.
En poco tiempo, las personas que viven con el VIH y sus médicos comenzaron a observar efectos adversos inusuales, como cambios en la grasa corporal y anomalías metabólicas.
En un esfuerzo por limitar los efectos secundarios de los medicamentos y al mismo tiempo preservar la función inmunológica, las pautas de tratamiento aumentaron y redujeron el umbral para comenzar la terapia.
La primera edición de las pautas de terapia antirretroviral del Departamento de Salud y Servicios Humanos, en 1998, recomendaba comenzar el tratamiento cuando el recuento de células T CD4 de una persona caía por debajo de 500; versiones posteriores establecen el umbral en 350 e incluso 200 (lo que indica un diagnóstico de SIDA).
Pero algunos investigadores, médicos y defensores argumentaron que comenzar el tratamiento antes era mejor.
Pensaron que algunos de los problemas atribuidos a los medicamentos probablemente se debieron a la infección crónica por VIH y la inflamación persistente, que podrían minimizarse si las personas comienzan el tratamiento de inmediato y mantienen su carga viral suprimida.
En 2010, San Francisco fue la primera ciudad de EE. UU. en recomendar que todas las personas diagnosticadas con el VIH deberían comenzar a tomar antirretrovirales lo antes posible, independientemente del recuento de CD4; las pautas federales siguieron su ejemplo en 2012.
Hoy en día, existe un "acuerdo global" de que el tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico, pero los retrasos en el tratamiento aún representan un problema importante en todo el mundo, dijo el presentador Abdel Babikar, PhD, del University College London. en IDWeek.
En 2015, el ensayo START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) proporcionó evidencia definitiva de que iniciar el tratamiento temprano, antes de que la función inmunológica disminuya sustancialmente, conduce a mejores resultados.
A partir de 2011, START inscribió a 4684 adultos seropositivos que no habían recibido tratamiento previo en 35 países y que ingresaron al ensayo con un recuento de CD4 superior a 500.
Alrededor de las tres cuartas partes eran hombres y la mediana de edad era de 36 años.
Fueron asignados al azar para comenzar el tratamiento de inmediato o retrasar la terapia hasta que su recuento de CD4 cayera por debajo de 350 o desarrollaran síntomas de SIDA.
Como se describió en la Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA de 2015 y en el New England Journal of Medicine, después de un promedio de tres años de seguimiento, el tratamiento inmediato se asoció con un riesgo 57 % menor de un criterio principal de valoración combinado de eventos graves relacionados con el SIDA (infecciones oportunistas y cánceres definitorios de SIDA), eventos graves no relacionados con el SIDA (enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o hepática avanzada y cánceres no relacionados con el SIDA) o la muerte.
Teniendo en cuenta solo los eventos graves no relacionados con el sida, el riesgo se redujo en un 39 %.
A pesar de las preocupaciones sobre los efectos secundarios de los antirretrovirales, la frecuencia de eventos adversos graves fue similar en los grupos de tratamiento inmediato y diferido.
Babikar y un equipo internacional de colegas realizaron un análisis de seguimiento a largo plazo que preguntó si la terapia antirretroviral diferida condujo a un exceso de riesgo continuo incluso después de que las personas iniciaron el tratamiento.
Cuando se revelaron los resultados de START en 2015 y se detuvo la parte aleatoria del estudio, se recomendó encarecidamente a todos los participantes que comenzaran el tratamiento.
El presente análisis analizó los resultados durante el estudio aleatorizado hasta diciembre de 2015 en comparación con el período de seguimiento no aleatorizado desde enero de 2016 hasta diciembre de 2021.
A finales de 2015, el 99 % de las personas inicialmente asignadas al azar al grupo de tratamiento inmediato y el 85 % de las asignadas al grupo diferido estaban tomando antirretrovirales.
Hasta ese momento, el grupo inmediato había dedicado el 95 % de su tiempo en el estudio al tratamiento, en comparación con solo el 36 % del grupo diferido.
Después de 2016, casi todas las personas asignadas originalmente al azar a cualquiera de los grupos estaban en tratamiento.
Durante ambos períodos de tiempo, el inicio del tratamiento condujo a una rápida supresión viral.
No obstante, en este último período, el recuento de CD4 en el grupo de tratamiento diferido se mantuvo 155 células por debajo, en promedio, que el del grupo inmediato.
A partir de enero de 2016, "hubo muy poca diferencia entre los dos grupos en cuanto a la aceptación del tratamiento o la supresión de la carga viral, pero a pesar de eso, la trayectoria de CD4 se mantuvo sustancialmente más baja en el brazo diferido en comparación con el brazo inmediatamente tratado". Dijo Babikar.
El riesgo de eventos graves relacionados con el SIDA, eventos graves no relacionados con el SIDA o muerte en el grupo diferido disminuyó con el tiempo, y la diferencia en las tasas de eventos entre los grupos inmediato y diferido disminuyó, ya que aquellos que originalmente fueron asignados a esperar se beneficiaron al comenzar el tratamiento.
Sin embargo, después de una mediana de 9,3 años de seguimiento, los asignados al azar al grupo diferido aún tenían un 20 % más de probabilidades de experimentar estos resultados adversos.
Curiosamente, el efecto varió según la edad. Si bien el riesgo para el criterio principal de valoración combinado se mantuvo sustancialmente más alto para las personas de 35 años o menos, "el riesgo parece haberse eliminado por completo" para las personas mayores de 35 años, según Babikar.
La reducción del riesgo fue mayor para el sida que para los eventos graves no relacionados con el sida, lo que Babikar dijo que no era sorprendente.
Durante los cinco años de seguimiento prolongado, cuando la mayoría de las personas en los grupos original inmediato y diferido estaban en terapia, hubo aproximadamente el doble de casos de SIDA en el grupo diferido (27 frente a 15).
Hubo 88 casos de eventos graves no relacionados con el SIDA en el grupo diferido en comparación con 76 en el brazo de tratamiento inmediato (una diferencia del 14 %).
Las personas en el grupo diferido original también tenían más probabilidades de morir (una diferencia del 17 %).
Estos hallazgos confirman que el tratamiento antirretroviral mejora significativamente la salud a largo plazo de las personas que viven con el VIH y reduce el riesgo de desarrollar SIDA y otros problemas de salud graves.
“Entre las personas con [recuentos] de CD4 superiores a 500, los retrasos en el inicio de la terapia antirretroviral dan como resultado un riesgo excesivo de SIDA y enfermedades graves no relacionadas con el SIDA.
Este riesgo continuo disminuye sustancialmente poco después de que se inicia la terapia antirretroviral, pero aún persiste un exceso de riesgo”, concluyeron Babikar y sus colegas.
“En general, los datos refuerzan la necesidad de un diagnóstico temprano y un pronto inicio de la terapia antirretroviral”.
Website The New England Journal of Medicine:
https://www.nejm.org/
