Se trata de casos excepcionales que, al no responder a ningún patrón, no se pueden predecir.
Los pacientes que reciben terapia contra la hepatitis C y concluyen el tratamiento con la carga viral indetectable todavía tienen que esperar seis meses más para saber si la terapia ha logrado realmente eliminar el virus de la hepatitis C (VHC).
Algunos pacientes, mientras esperan ese momento, podrían experimentar una recidiva de la carga viral del VHC antes de alcanzar el umbral de las 24 semanas tras la finalización del tratamiento.
Sin embargo, lo que suele ser muy poco habitual es que esta recidiva se produzca más allá de las 24 semanas, es decir, cuando ya se ha confirmado al paciente que ha conseguido, en teoría, una respuesta virológica sostenida (RVS) al tratamiento, o sea, el aclaramiento o la curación de la hepatitis C.
Pese a la excepcionalidad del fenómeno, se han documentado varios casos en pacientes a los que se les ha administrado tanto la terapia convencional como regímenes basados en los nuevos antivirales de acción directa contra el VHC.
Durante el IX Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, que se celebró la semana pasada en Roma (Italia), un grupo de investigadores españoles liderado por el doctor Vicente Soriano, del Hospital Carlos III de Madrid (España), presentó dos nuevos casos de recidivas muy tardías del VHC
El equipo del doctor Soriano examinó de forma retrospectiva desde enero de 2001 hasta junio de 2012 los historiales de todos los pacientes con infección crónica por VHC que habían sido tratados en su hospital con terapia convencional (interferón pegilado y ribavirina), con terapia triple basada en boceprevir (Victrelis®) o telaprevir (Incivo®), o con otros regímenes experimentales orales con antivirales de acción directa.
Se definió recidiva muy tardía de la hepatitis C como un rebote de la carga viral del VHC producido a partir de las 24 semanas después de haber concluido el tratamiento habiendo sido indetectable al final de la terapia y a la semana 24.
Con el fin de excluir posibles casos de reinfección por VHC, se realizaron entrevistas en profundidad a los pacientes acerca de potenciales fuentes de exposición al virus y análisis filogenéticos.
Las secuencias virales en el gen de la polimerasa NS5B de las muestras extraídas antes del tratamiento y en el momento de la recidiva tenían que mostrar altos valores de similitud (superiores a un 80%) para confirmar la hipótesis de una recidiva.
Los investigadores examinaron un total de 744 pacientes tratados de hepatitis C crónica en el Hospital Carlos III, de los cuales 452 (60,7%) estaban coinfectados por VIH.
Se registraron cuatro casos de carga viral detectable producidos a partir de las 24 semanas tras la finalización de la terapia en personas que habían tenido ARN del VHC indetectable al concluir el tratamiento y a las 24 semanas.
Si bien los análisis filogenéticos y los indicios epidemiológicos confirmaron que dos casos se trataban de reinfecciones, los otros dos casos restantes fueron claramente casos de recidivas muy tardías del VHC.
El primer caso fue el de una mujer de unos 40 años de edad, con cirrosis, con polimorfismo CT en el gen IL28B, coinfectada por VIH y VHC de genotipo 3 que había sido tratada de manera previa con interferón convencional durante seis meses y, después, con interferón pegilado y ribavirina durante 30 semanas.
En el segundo intento, la carga viral del VHC fue indetectable al final del tratamiento y, con posterioridad, a las semanas 12 y 24.
No obstante, la carga viral de nuevo fue detectable en suero 44 semanas tras concluir el tratamiento.
Los niveles de ARN del VHC a nivel basal y en el momento de la recidiva fueron 414.000 y 425.000 UI/mL, respectivamente.
Los análisis filogenéticos de un fragmento del gen de la polimerasa NS5B que permitió comparar las secuencias virales a nivel basal y en el momento del rebote mostraron una similitud muy estrecha, lo que permitió confirmar la hipótesis de la recidiva.
Dos años después, la paciente fue tratada de nuevo con interferón pegilado y ribavirina durante 12 meses.
En esta ocasión, alcanzó una respuesta virológica sostenida y consiguió mantener la carga viral del VHC indetectable durante más de tres años.
Su fibrosis hepática disminuyó hasta 14,6 kPa según la medición por elastometría transitoria (FibroScan®).
El segundo caso es el de un hombre de 66 años de edad, con fibrosis nula o mínima, con polimorfismo CT en el gen IL28B y monoinfectado por VHC de genotipo 1b.
Había sido inscrito en el estudio SOUND-C2, un ensayo de fase II que evalúa un régimen libre de interferón pegilado formado por faldaprevir, BI-207127 y ribavirina en personas sin experiencia previa en el uso de tratamiento contra la hepatitis C.
El paciente fue tratado con el régimen antiviral durante 40 semanas y tuvo la viremia indetectable del VHC al finalizar el tratamiento y, con posterioridad, a las semanas 4, 12 y 24.
Sin embargo, la carga viral volvió a detectarse de nuevo en suero 36 semanas después de haber concluido la terapia.
Los niveles de ARN del VHC a nivel basal y en el momento del rebote fueron 192.000 y 230.000 UI/mL, de forma respectiva.
Una vez más, los análisis filogenéticos de un fragmento del gen de la polimerasa NS5B, que permitió comparar las secuencias virales a nivel basal y en el momento del rebote, mostraron una similitud muy estrecha, lo que permitió confirmar la hipótesis de la recidiva.
De manera sorprendente, no se detectaron mutaciones de resistencia ni en la polimerasa ni en la proteasa.
Según los investigadores, la heterogeneidad observada en estos dos casos junto con otro caso reciente de un paciente monoinfectado por VHC de genotipo 1a que experimentó una recidiva del VHC a la semana 36 tras finalizar un tratamiento con un régimen en investigación basado en ABT-450, ABT-072 y ribavirina, sugiere que las recidivas muy tardías del VHC no exhiben un perfil común y, por consiguiente, no se pueden predecir.
En sus conclusiones, los investigadores del Hospital Carlos III aconsejan repetir la prueba de carga viral del VHC en el seguimiento clínico de pacientes que logran una respuesta virológica sostenida al tratamiento, sobre todo en ausencia de la normalización de los niveles de las enzimas hepáticas.
Entre la causas por las que se producen estas recidivas tan tardías, los autores de esta investigación lanzan la hipótesis de la posible existencia de reservorios del VHC.
Referencia: Soriano V, Vispo E, de Mendoza C, et al. Very late HCV relapses after discontinuation of antiviral therapy for chronic hepatitis C. 9th International Workshop on HIV & Hepatitis Co-infection. 30 – 31 May 2013, Rome, Italy. Abstract O_04.
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