La disfunción cognitiva grave entre las personas que viven con el VIH, conocida como trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND, por sus siglas en inglés), es mucho menos común ahora que antes del advenimiento del tratamiento antirretroviral eficaz a mediados de la década de 1990.
Pero muchas personas con VIH aún experimentan un deterioro más sutil del pensamiento, la atención y la memoria.
Las estimaciones de la prevalencia del deterioro neurocognitivo llegan al 50%.
Incluso cuando las personas en tratamiento alcanzan una carga viral indetectable según los análisis de sangre, el VIH aún puede persistir, y posiblemente continuar replicándose, en varios sitios de reservorio en el cuerpo, incluido el cerebro.
Algunos antirretrovirales no cruzan la barrera hematoencefálica, que protege el cerebro de ciertos patógenos y toxinas, incluidos muchos medicamentos.
La inflamación crónica, la toxicidad de los medicamentos y las lesiones cerebrales irreversibles que ocurrieron antes del tratamiento también pueden contribuir al deterioro neurocognitivo incluso cuando las personas reciben TAR de supresión.
A lo largo de los años, los investigadores han explorado si intensificar el tratamiento, especialmente al agregar antirretrovirales que se sabe que cruzan la barrera hematoencefálica, puede ayudar a mejorar la función neurocognitiva, pero los resultados han sido mixtos y en gran medida desalentadores.
Los últimos hallazgos no cambian esta evaluación.
Scott Letendre, MD, de la Universidad de California en San Diego, y sus colegas realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (ACTG A5324) de intensificación del TAR en personas que actualmente estaban en tratamiento con supresión viral.
Los investigadores evaluaron a 357 personas e inscribieron a 191 participantes.
Más del 70% eran hombres, la mitad eran negros, aproximadamente una cuarta parte eran blancos y latinos y la edad promedio era de 52 años.
Todos los participantes tenían algún grado de deterioro neurocognitivo al inicio del estudio.
Casi dos tercios cumplían los criterios para el trastorno neurocognitivo asociado al VIH sintomático, mientras que el resto presentaba un deterioro más sutil aparente en las pruebas cognitivas.
Todos estaban en TAR con una carga viral en plasma inferior a 50.
Los antirretrovirales más utilizados fueron emtricitabina (83 %), tenofovir disoproxil fumarato (TDF; 63 %), efavirenz (32 %), tenofovir alafenamida (TAF; 27 %) y darunavir (24%).
Los regímenes más comunes fueron Atripla (efavirenz/TDF/emtricitabina), Odefsey (rilpivirina/TAF/emtricitabina) y darunavir potenciado con ritonavir más TDF/emtricitabina.
El recuento medio de células T CD4 al inicio del estudio era alto, de aproximadamente 700 células, pero un tercio había caído por debajo de 100 células en el pasado, lo que indica una supresión inmunitaria grave.
Las comorbilidades eran comunes, con un promedio de cuatro por persona, incluida la hipertensión, los lípidos sanguíneos elevados, el asma, la osteoartritis y la diabetes tipo 2.
Muchos estaban tomando medicamentos para condiciones distintas al VIH.
Los participantes del estudio fueron asignados al azar para intensificar el tratamiento agregando dolutegravir más maraviroc, dolutegravir más un placebo o dos placebos a su régimen actual.
Se eligió dolutegravir (vendido solo como Tivicay) porque alcanza niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) que rodea el cerebro y la médula espinal, y porque es confiablemente eficaz en personas que no han tomado previamente inhibidores de la integrasa. Maraviroc (Selzentry), también elegido porque alcanza concentraciones terapéuticas en el LCR.
Además, el fármaco, que impide que el VIH entre en las células mediante el correceptor CCR5, también tiene propiedades antiinflamatorias.
Algunos estudios han mostrado que la inhibición de CCR5 podría disminuir la migración de linfocitos al sistema nervioso central, anotaron los autores del estudio.
A pesar de tomar más fármacos, la intensificación del tratamiento fue generalmente bien tolerada.
Solo 15 personas (8%) suspendieron la terapia debido a eventos adversos, una tasa que no difirió significativamente entre los tres grupos.
Pero agregar los medicamentos no tuvo un efecto notable en la función neurocognitiva. Las puntuaciones z neurocognitivas totales (una medida estandarizada de variación de un promedio grupal), los síntomas depresivos y el funcionamiento diario mejoraron con el tiempo en todos los brazos, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos a las 48, 72 o 96 semanas.
Las puntuaciones de memoria verbal y aprendizaje verbal mejoraron más en el grupo que añadió dolutegravir y maraviroc. Ese grupo también vio mayores aumentos en las células CD4 y CD8, aunque la proporción no cambió.
Estos resultados fueron consistentes cuando los participantes fueron estratificados por la gravedad del deterioro neurocognitivo inicial, el recuento de CD4 más bajo, la edad, el sexo y el nivel de educación.
Los investigadores también notaron que agregar dolutegravir no afectó negativamente la cognición, el estado de ánimo o el peso.
Varios estudios han encontrado que las personas que comienzan con los inhibidores de la integrasa son propensas a aumentar de peso, pero en este ensayo, aunque el índice de masa corporal aumentó modestamente durante 96 semanas, no hubo diferencia entre los que agregaron dolutegravir y los que no.
“Este es el ensayo aleatorizado controlado con placebo más grande de intensificación del TAR para el deterioro neurocognitivo en personas con VIH”, concluyeron los autores del estudio.
“Los hallazgos no respaldan la intensificación empírica del TAR como tratamiento para el deterioro neurocognitivo en personas con VIH que reciben TAR de supresión”.
“Estos hallazgos brindan pruebas sólidas de que la intensificación del TAR con los medicamentos ART actualmente disponibles no es una estrategia eficaz para tratar el deterioro neurocognitivo existente en personas con VIH que ya están tomando terapia de supresión”, escribieron en su discusión de los resultados.
“En cambio, los hallazgos negativos respaldan explicaciones alternativas, como una lesión previa del sistema nervioso central, desprendimiento celular de productos virales, inflamación persistente o enfermedad comórbida”, continuaron.
Señalaron que la intensificación del TAR no reduciría necesariamente la eliminación de productos virales neurotóxicos, como las proteínas o el material genético del VIH, de las células transcripcionalmente activas en el sistema nervioso central más de lo que lo haría un régimen supresor existente.
Website Clinical Infectious Diseases:
https://academic.oup.com/cid
