Las Políticas Migratorias de Trump Aumentaron la Prevalencia del VIH entre los Latinos

El presidente Donald Trump ha intensificado las medidas contra la inmigración desde su primer mandato.

En 2018, anunció cambios en la norma de carga pública, lo que le permite a las autoridades denegar la residencia permanente a personas no ciudadanas por su participación en programas de asistencia pública, como Medicaid , el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria y la asistencia para la vivienda . 

Un estudio publicado en Milbank Quarterly reveló que esta nueva política contribuyó a un aumento en la transmisión del VIH entre la población latina en todo Estados Unidos. 

«El miedo y el efecto disuasorio de las políticas antiinmigrantes pueden impedir que las personas busquen atención médica , pruebas , prevención y tratamiento », declaró Carlos Rodríguez-Díaz, autor principal del estudio, catedrático de ciencias de la salud comunitaria en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Boston, en un comunicado de prensa de la universidad .

«Estos hallazgos ponen de manifiesto una realidad crucial: los esfuerzos para acabar con la epidemia del VIH no pueden tener éxito cuando las políticas migratorias generan temor en las comunidades y les impiden acceder a servicios esenciales». 

Los latinos representan aproximadamente el 19% de la población estadounidense, pero constituyeron cerca del 34% de los casi 39 000 nuevos diagnósticos de VIH en todo el país en 2024 (13 201 casos), según los últimos datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . 

Solo los afroamericanos, que representan el 12% de la población, tuvieron una tasa más alta de nuevos diagnósticos de VIH (39%, o 15 128 casos). 

Según datos de AIDSVu.org , los nuevos diagnósticos entre latinos aumentaron desde 2008, pero parecen haberse estabilizado. En 2024, más de una cuarta parte (27%) de los casi 1,2 millones de residentes de EE. UU. con diagnóstico de VIH eran latinos. 

Si bien aproximadamente cinco de cada seis latinos con VIH se han hecho la prueba y conocen su estado serológico, menos de la mitad de todos los latinos en Estados Unidos se han hecho la prueba del VIH alguna vez . 

Investigadores de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston y de la Universidad de Carolina del Sur compararon la incidencia del VIH a nivel de condado por raza antes y después de la decisión de Trump de 2018 que prohibía a los inmigrantes el uso de Medicaid y otros programas de beneficios públicos. 

Los condados se clasificaron según su entorno político y su apoyo al Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE). Las áreas con apoyo limitado al ICE se consideraron condados santuario; las áreas con contratos formales del ICE para mejorar la aplicación de las políticas fueron condados anti-santuario; las áreas que generalmente apoyaban las prácticas comunes del ICE fueron condados de referencia. 

Los condados contrarios a las políticas de santuario mostraron un aumento del 16,8% en la incidencia del VIH entre las poblaciones latinas en comparación con los condados de referencia. 

«Las tasas de incidencia del VIH entre las poblaciones hispanas podrían haber aumentado debido al miedo y al efecto disuasorio de los cambios en la política migratoria», escribieron los autores del estudio. 

«Las implicaciones van más allá del VIH, lo que indica que las políticas antiinmigrantes podrían provocar un deterioro en una amplia gama de indicadores de salud». 

La incidencia del VIH no aumentó entre otras razas, lo que indica que la política de 2018 afectó de manera particular a las poblaciones latinas. 

“La política migratoria es política de salud”, afirmó Rodríguez-Díaz, autora principal del estudio. “Cuando las leyes y la retórica empujan a las personas a la clandestinidad, no hacen que las comunidades sean más seguras y perjudican la salud de todos”. 

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Abstact Original; Milbank Quarterly ◄

Website Milbank Quarterly: 

https://onlinelibrary.wiley.com/journal/14680009

La FDA Aprueba Bixlenvo, una Nueva Píldora Combinada Diaria contra el VIH

El 27 de agosto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó Bixlenvo , un nuevo tratamiento en una sola tableta de Gilead Sciences. 

Esta píldora combinada de administración diaria, que contiene bictegravir y lenacapavir (la tableta todo en uno más pequeña del mercado), podría ofrecer una alternativa más sencilla para las personas con VIH que actualmente reciben tratamientos antirretrovirales complejos. 

Si bien la mayoría de las personas que viven con el VIH pueden tomar una sola pastilla combinada diaria, algunas personas que han usado muchos antirretrovirales previamente y han desarrollado resistencia a los medicamentos necesitan regímenes más complejos que incluyen varias pastillas. 

Otras no toleran los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos/nucleótidos en los regímenes de una sola pastilla existentes o deben controlar los efectos secundarios y las posibles interacciones medicamentosas con los medicamentos que toman para otras afecciones. 

Por lo tanto, Bixlenvo puede ser especialmente beneficioso para las personas mayores con VIH. «Bixlenvo ofrece un nuevo régimen de una sola tableta de administración diaria, diseñado para las necesidades cambiantes de las personas con VIH», declaró la Dra. Chloe Orkin, de la Universidad Queen Mary de Londres, en un comunicado de prensa . 

«Esta aprobación representa un avance significativo en el tratamiento del VIH, especialmente para las personas que no pueden beneficiarse de los regímenes de una sola tableta recomendados por las guías clínicas debido a problemas como la resistencia preexistente o la intolerancia. 

Permite una dosificación personalizada y simplificada para personas cuyas necesidades no se cubrían completamente con las terapias existentes de una sola tableta». 

Bictegravir es un inhibidor oral de la integrasa con una alta barrera a la resistencia, conocido principalmente por ser un componente de la píldora combinada Biktarvy (bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina), ampliamente utilizada. Lenacapavir es el primer inhibidor de la cápside del VIH. 

Actualmente, una formulación inyectable de lenacapavir de administración dos veces al año está aprobada como componente de la terapia combinada para el VIH multirresistente (nombre comercial Sunlenca) y para la profilaxis preexposición (nombre comercial Yeztugo). 

También está disponible en formulación oral. Si bien Bixlenvo es especialmente adecuado para personas que cambian de regímenes complejos, la indicación de la FDA incluye a cualquier persona con supresión viral (una carga viral inferior a 50 copias) con la terapia antirretroviral actual y sin resistencia conocida o sospechada a bictegravir o lenacapavir. 

El tratamiento comienza con una pastilla de Bixlenvo y dos de Sunlenca (lenacapavir solo) durante los dos primeros días para alcanzar niveles adecuados del fármaco, seguido de Bixlenvo solo diariamente a partir de entonces. 

Las reacciones adversas más frecuentes son dolor de cabeza, náuseas y diarrea. 

Se espera que Bixlenvo esté disponible en farmacias en cuestión de días. El precio mayorista es de $4,595, aproximadamente $400 más que Biktarvy,

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Comunicado de Prensa; Gilead Sciences ◄

Abstract + Investigación Original; The Lancet ◄ 

Website The Lancet: 

https://www.thelancet.com/journals/lancet/home

Una Vacuna Personalizada contra el Melanoma Reduce el Riesgo de Recaída en un Ensayo Clínico de Fase Avanzada

En un ensayo clínico de fase avanzada, las personas con melanoma avanzado que recibieron la vacuna de ARN mensajero (ARNm) personalizada de Moderna y el inhibidor de puntos de control inmunitarios Keytruda (pembrolizumab) de Merck tuvieron menos probabilidades de sufrir una recaída o propagación del cáncer después de la cirugía, según anunciaron esta semana las compañías. 

La vacuna, denominada intismeran autogene (también conocida como mRNA-4157 o V940), cumplió dos objetivos en un análisis intermedio planificado, mejorando la supervivencia libre de recurrencia y la supervivencia libre de metástasis a distancia en el estudio de fase III INTerpath-001, según comunicados de prensa de Moderna y Merck . 

No se reportaron nuevos problemas de seguridad. 

El anuncio del martes, el primer resultado de la Fase III de una vacuna personalizada contra el cáncer o una terapia contra el cáncer basada en ARNm, provocó una oleada de comentarios en las redes sociales —y un aumento drástico en el precio de las acciones de Moderna— , pero los expertos instaron a la cautela al interpretar la noticia. 

En primer lugar, las compañías anunciaron únicamente los resultados preliminares, indicando que la combinación de intismeran y Keytruda produjo una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante, sin proporcionar detalles sobre los hallazgos del ensayo. 

Se ha vuelto práctica común emitir este tipo de comunicados de prensa antes de congresos donde se presentarán los datos en profundidad; en este caso, probablemente el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica en octubre.

Tras su presentación, los resultados del estudio pueden ser revisados ​​por pares y publicados en una revista médica. 

En segundo lugar, el régimen se probó en personas con tumores que podían extirparse por completo y secuenciarse para crear una vacuna personalizada, por lo que solo un subconjunto de pacientes con melanoma era elegible. 

Además, el melanoma es un cáncer particularmente agresivo, con un gran número de mutaciones que desencadenan respuestas inmunitarias. 

No está claro qué tan efectivas serán las vacunas contra tumores menos agresivos, como los de cerebro, páncreas, próstata y la mayoría de los cánceres de mama, que son más capaces de evadir el sistema inmunitario. 

Aun así, los resultados son prometedores, ya que las vacunas representan un nuevo enfoque para el tratamiento del cáncer que probablemente se tolere mejor que la quimioterapia y la radioterapia tradicionales. 

«Los resultados de hoy representan un hito para el tratamiento adyuvante del melanoma», declaró la investigadora principal del estudio INTerpath-001, Georgina Long, MBBS, PhD, de la Universidad de Sídney. 

«Intismeran, en combinación con pembrolizumab, tiene el potencial de establecer un nuevo paradigma de tratamiento en el contexto del melanoma adyuvante, ayudando a los pacientes a permanecer libres de cáncer durante más tiempo». 

**Un largo camino hacia la fase III 

Si bien muchos comentaristas reaccionaron como si la noticia más reciente hubiera surgido de la nada, los investigadores han estado estudiando intismeran durante una década, y los resultados de ensayos anteriores se han informado ampliamente en conferencias previas. 

El ensayo de fase IIb KEYNOTE-942 ( NCT03897881 ) evaluó intismeran en 157 pacientes con melanoma cutáneo en estadio III o IV en Estados Unidos y Australia. 

Sus tumores fueron extirpados por completo, pero el cáncer se había diseminado a un ganglio linfático, por lo que se consideraba que tenían un alto riesgo de recurrencia. 

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir la vacuna más Keytruda o Keytruda sola. Quienes recibieron la vacuna recibieron inyecciones intramusculares de intismeran cada tres semanas hasta un máximo de nueve dosis.

Los pacientes de ambos grupos recibieron Keytruda por infusión intravenosa cada tres semanas durante aproximadamente un año. Los resultados del análisis primario, presentados en la reunión anual de la Asociación Estadounidense para la Investigación del Cáncer de 2023 y publicados en The Lancet , mostraron que las personas que recibieron la vacuna tuvieron una mayor supervivencia libre de recaída. 

Tras 18 meses de seguimiento, el 79 % de los pacientes del grupo de intismeran más Keytruda y el 62 % del grupo de monoterapia con Keytruda seguían vivos sin recaída, lo que representa una reducción del 44 % en el riesgo de recaída o muerte. 

El tratamiento fue generalmente seguro y bien tolerado. Los efectos secundarios fueron consistentes con los observados previamente con Keytruda sola, y no se atribuyeron eventos adversos graves a la vacuna. 

Tras un año adicional de seguimiento, se observaron pocas recaídas nuevas, según informaron los investigadores en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de 2024. 

Las tasas de supervivencia libre de recurrencia a los tres años fueron del 75 % en el grupo de intismeran más Keytruda, frente al 56 % en el grupo de monoterapia con Keytruda, lo que representa una reducción del riesgo del 49 %. 

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Abstact + Investigación Original; Journal of Clinical Oncology ◄ 

Website Journal of Clinical Oncology: 

https://ascopubs.org/journal/jco

La Telemedicina Móvil impulsa el Tratamiento de la Hepatitis C para los Usuarios de Drogas en Zonas Rurales

Según los resultados de un estudio publicado en JAMA Network Open , la prestación de atención para el virus de la hepatitis C (VHC) mediante telemedicina móvil aumentó significativamente la aceptación del tratamiento y las tasas de curación entre las personas que se inyectan drogas en zonas rurales . 

Más de la mitad de los pacientes que recibieron atención de telesalud a través de unidades móviles iniciaron el tratamiento, en comparación con poco más de una cuarta parte de quienes recibieron la atención habitual, lo que pone de manifiesto una estrategia prometedora para llegar a las poblaciones desatendidas. 

“Brindar atención para la hepatitis C en espacios comunitarios donde se encuentran las personas que consumen drogas —ya sea por necesidad o por elección— alivia las barreras estructurales y sociales, como el transporte, la fragmentación de los sistemas de derivación y el estigma”, escribieron Matthew Akiyama, MD, del Albert Einstein College of Medicine de Nueva York, y sus colegas en un comentario adjunto . 

“Las intervenciones móviles demuestran cómo llegar a las personas donde se encuentran puede mejorar significativamente el acceso y fortalecer la cascada de atención para la hepatitis C”. 

Las personas que se inyectan drogas en zonas rurales presentan una alta tasa de hepatitis C crónica, sumada a un acceso limitado a la atención médica convencional. 

Para erradicar la hepatitis C a nivel nacional, se necesitan urgentemente métodos que permitan llegar a esta población y tratarla. 

La terapia antiviral de acción directa es altamente eficaz, bien tolerada y suele durar solo dos o tres meses. Más del 90 % de los pacientes tratados logran una respuesta virológica sostenida, considerada como una curación. 

Sin embargo, la hepatitis C no confiere inmunidad de por vida, por lo que es posible volver a infectarse tras la eliminación natural del virus o un tratamiento exitoso. Peter Friedmann, MD, MPH, de la Facultad de Medicina Chan de la Universidad de Massachusetts, y sus colegas evaluaron el impacto de una intervención móvil basada en telemedicina en los resultados clínicos de la hepatitis C y las prácticas de consumo de drogas inyectables ( NCT05466331 ). 

Analizaron cuántos participantes iniciaron la terapia antiviral para el VHC, cuántos lograron la curación y cuántos se abstuvieron de compartir el equipo de inyección una vez finalizado el tratamiento. 

La población estudiada incluyó a 150 participantes con hepatitis C crónica en tres condados rurales de Vermont y New Hampshire. Más de dos tercios (69%) eran hombres, casi el 90% eran blancos y la edad promedio era de 38 años. 

La mayoría (70%) no tenía hogar y el 65% informó haber consumido drogas inyectables en los últimos 30 días. 

Desde abril de 2022 hasta septiembre de 2024, el equipo de estudio comparó la atención de telemedicina móvil con la atención estándar mejorada para la hepatitis C. 

Ambas opciones incluían la distribución de jeringas en unidades móviles y servicios de reducción de daños.

A ambos grupos se les ofreció la prueba de carga viral del VHC para determinar su elegibilidad para el tratamiento, la evaluación de la fibrosis hepática y la vacunación contra la hepatitis A y B.

Quienes fueron asignados aleatoriamente al grupo de telemedicina tuvieron una consulta con un médico o enfermero especializado a distancia y recibieron tratamiento inmediato. 

Quienes participaron en el grupo de atención estándar mejorada recibieron asistencia para obtener una derivación a un proveedor médico local.

Los participantes asignados al grupo de telemedicina móvil tuvieron más del doble de probabilidades de iniciar la terapia antiviral que aquellos que recibieron atención estándar (57 % frente a 27 %, respectivamente). 

También tuvieron una probabilidad considerablemente mayor de lograr la eliminación sostenida del virus (37 % frente a 19 %). Estas tasas de curación parecen bajas en comparación con otros estudios, pero una gran proporción de participantes en ambos grupos carecía de datos de seguimiento, por lo que no se pudieron determinar los resultados del tratamiento. 

No se observaron diferencias en la probabilidad de abstenerse de compartir jeringas u otros equipos de inyección. 

“En este ensayo clínico aleatorio, la telemedicina para el tratamiento crónico de la hepatitis C, integrada con servicios de intercambio de jeringas en una unidad móvil, se asoció con un mejor acceso al inicio del tratamiento y la cura de la hepatitis C para personas con antecedentes de inyección de drogas en comunidades rurales donde los servicios de tratamiento de la hepatitis C son escasos, lo que sugiere que las estrategias óptimas en las zonas rurales deberían incluir un tratamiento de telemedicina conveniente y de fácil acceso”, escribieron los investigadores. 

En su comentario, Akiyama y sus colegas recomendaron que «los estudios futuros deberían evaluar cómo los modelos móviles pueden integrar el apoyo entre pares sostenido, la participación longitudinal en la reducción de daños y las estrategias de prevención de reinfecciones para mantener el éxito del tratamiento a largo plazo». 

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Abstact + Investigación Original; JAMA Network Open ◄ 

Website JAMA Network Open: 

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen

La FDA Aprueba Tivicay PD para Bebés

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el dolutegravir para los bebés más pequeños con VIH, ofreciendo una nueva opción de tratamiento para este grupo desatendido. 

Tivicay PD, una formulación pediátrica del inhibidor de la integrasa de segunda generación de ViiV Healthcare, es una tableta que se utiliza para preparar una solución oral para niños. 

«Esto representa un avance importante para el cuidado de los recién nacidos, ya que el tratamiento temprano con las terapias más efectivas da como resultado los mejores resultados posibles», dijo Diana Clarke, PharmD, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, en un comunicado de prensa de ViiV . 

El dolutegravir, que se vende solo como Tivicay y como componente de las píldoras combinadas Dovato, Juluca y Triumeq, es altamente eficaz para suprimir el VIH y presenta una alta resistencia. 

Es un pilar fundamental del tratamiento para adultos y niños con VIH en todo el mundo. (Las píldoras combinadas no están incluidas en la reciente aprobación de la FDA para lactantes). 

Tivicay PD ya estaba aprobado para niños de cuatro semanas de edad en adelante, en combinación con otros antirretrovirales. 

La nueva aprobación amplía la indicación a recién nacidos con un peso mínimo de 2 kilogramos (aproximadamente 4,4 libras) que inicien el tratamiento por primera vez o que hayan utilizado previamente otros antirretrovirales además de los inhibidores de la integrasa. 

La dosis recomendada para niños se basa en el peso, no en la edad. Esta es una información importante, ya que el VIH puede progresar rápidamente en los bebés. Además, los estudios han demostrado que iniciar el tratamiento lo antes posible después del nacimiento puede ayudar a limitar el establecimiento de un reservorio viral latente, mejorando las perspectivas de una cura efectiva. 

Sin embargo, la aprobación de medicamentos para niños suele demorarse con respecto a la aprobación para adultos —a menudo por muchos años—, lo que reduce las opciones de tratamiento disponibles para ellos. 

La nueva aprobación se basa en datos del ensayo IMPAACT 2023 ( NCT05406583 ) y en modelos farmacocinéticos que demuestran que los niveles de dolutegravir en recién nacidos fueron similares a los asociados con la eficacia antiviral en adultos. 

El perfil de seguridad del fármaco en recién nacidos fue similar al observado en niños mayores y adultos. 

“Durante demasiado tiempo, los recién nacidos con VIH han tenido muy pocas opciones de tratamiento diseñadas y estudiadas para satisfacer sus necesidades específicas, a pesar de la importancia de comenzar el tratamiento lo antes posible”, dijo Clarke, investigador principal de IMPAACT 2023. “ 

Con la aprobación de un régimen de dosificación de Tivicay PD, los bebés nacidos a término y con un peso de al menos 2 kg ahora tendrán acceso a la terapia basada en dolutegravir desde el nacimiento”. 

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Comunicado de Prensa Original; ViiV Healthcare ◄ 

Website ViiV Healthcare: 

https://viivhealthcare.com/

Soluciones Respaldadas por la Ciencia para Afrontar el Humo de los Incendios Forestales y los Contaminantes

A medida que el humo de los incendios forestales cubre los cielos desde Seattle hasta España, los investigadores de salud pública del Fred Hutch Cancer Center comparten herramientas con las que esperan ayudar a las personas del noroeste del Pacífico (y de otros lugares) a respirar, literalmente, con mayor facilidad. 

Su aplicación web gratuita, geoexmap, permite a los usuarios mapear las exposiciones ambientales y los datos de salud de sus propios vecindarios; por otro lado, su nueva intervención de salud digital ofrece a los pacientes vulnerables estrategias para mitigar la exposición a la contaminación del aire durante la temporada de incendios forestales, a través de su sistema de historia clínica electrónica (EHR) Epic. 

"Los incendios forestales son una fuente importante de contaminación del aire exterior", afirmó VoPham.

"La contaminación atmosférica es muy perjudicial y se ha relacionado con numerosas enfermedades, incluidos ciertos tipos de cáncer, enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares". 

Estas nuevas herramientas también ofrecen consejos para mantener la salud a pesar de los riesgos ambientales latentes. 

"Nuestro laboratorio trabaja activamente utilizando la ciencia geoespacial —es decir, datos y tecnologías basados ​​en la ubicación— para transformar el conocimiento derivado de estudios epidemiológicos sobre etiología o factores de riesgo en soluciones de prevención y control de enfermedades a nivel poblacional", señaló VoPham. 

**¿Qué tan perjudicial es el humo de los incendios forestales? 

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, organismo perteneciente a la Organización Mundial de la Salud, clasificó la contaminación atmosférica como cancerígena en 2013; desde entonces, múltiples estudios han señalado la relación entre dicha contaminación y el riesgo de padecer cáncer de pulmón, vejiga, mama y otros tipos de cáncer. 

Asimismo, la contaminación del aire aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares. 

**Y el cambio climático está agravando la situación. 

Según la organización sin fines de lucro Climate Central, la exposición individual al humo nocivo de los incendios forestales en Estados Unidos fue, en promedio, cuatro veces mayor durante el periodo 2020-2024 que en todos los años comprendidos entre 2006 y 2019. 

Asimismo, un estudio publicado en 2025 en la revista *Nature* destacó la importancia de los sistemas de alerta temprana —como el desarrollado por VoPham y su equipo— y concluyó que «los sistemas precisos de previsión de la calidad del aire y de alerta de contaminación pueden ser opciones rápidas y rentables para reducir la exposición humana al humo de los incendios forestales». 

«El cambio climático ha provocado un aumento de los incendios forestales, los cuales constituyen una fuente importante de contaminación atmosférica por partículas finas», afirmó VoPham, quien fue reconocida como «Geospatial World Rising Star» en 2024. 

«Estas diminutas partículas contaminantes —conocidas como PM2.5— son un factor de riesgo conocido para problemas respiratorios, por lo que se requieren intervenciones para proteger la salud pública». 

Las partículas PM2.5 miden menos de 2,5 micras de diámetro (aproximadamente una trigésima parte del grosor de un cabello humano promedio), pero causan graves daños. 

VoPham señaló que estas partículas en suspensión, generadas por incendios forestales, procesos industriales y el tráfico vehicular, son especialmente perjudiciales para el ser humano, ya que pueden penetrar profundamente en los pulmones, pasar al torrente sanguíneo e incluso llegar al cerebro, provocando inflamación, estrés oxidativo y otros efectos secundarios que pueden desencadenar enfermedades. 

Y no se trata solo de nuevos casos de cáncer; el humo de los incendios forestales y otros tipos de contaminación atmosférica pueden aumentar el riesgo de muerte en los supervivientes de cáncer. 

El pasado mes de octubre, VoPham y un equipo de investigadores de Fred Hutch, la Universidad de Washington, la Universidad de Columbia Británica, la Universidad de Harvard, el Departamento de Asuntos de los Veteranos de EE. UU. y AccuWeather publicaron un estudio en la revista *Cancer Epidemiology* que demostraba los daños que el humo de los incendios forestales puede causar en los supervivientes de cáncer. 

Utilizando datos de registros oncológicos, analizaron la evolución de más de 7 millones de pacientes diagnosticados con cáncer entre 2000 y 2021, estimando la exposición a PM2.5, dióxido de nitrógeno (otro contaminante atmosférico común), ozono y la incidencia de incendios forestales mediante conjuntos de datos geoespaciales de alta resolución. 

«Entre los pacientes diagnosticados con cáncer, la contaminación atmosférica por PM2.5 —particularmente en zonas gravemente afectadas por incendios forestales— se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cáncer», concluyó VoPham. 

Sin embargo, el humo de los incendios forestales causa otros daños. 

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Abstact + Investigación Original; Cáncer Epidemiology ◄ 

Website Cáncer Epidemiology: 

https://www.sciencedirect.com/journal/cancer-epidemiology

AIDS 2026: DoxyPEP previene la Sífilis y la Clamidia en Estudios del Mundo Real

A medida que aumenta el uso de la profilaxis postexposición con doxiciclina, más estudios evalúan su impacto en la práctica clínica. 

En general, las investigaciones más recientes demuestran que los beneficios de la profilaxis postexposición con antibióticos observados en los ensayos clínicos se mantienen en su mayoría, pero aún se necesitan herramientas de prevención más eficaces para la gonorrea. 

Un estudio presentado en la reciente 26.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2026) demostró que tomar doxiciclina después de las relaciones sexuales redujo la incidencia de tres infecciones de transmisión sexual (ITS) en una clínica de VIH en Carolina del Norte. 

Sin embargo, un estudio a nivel nacional realizado en Australia halló que, si bien la profilaxis postexposición con doxiciclina redujo sustancialmente la clamidia y la sífilis, tuvo poco impacto en la gonorrea. 

El tratamiento DoxyPEP consiste en tomar una dosis única del antibiótico oral doxiciclina dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual. 

El ensayo fundamental de DoxyPEP, presentado en AIDS 2022 y publicado en The New England Journal of Medicine , incluyó a hombres homosexuales y bisexuales, así como a mujeres transgénero de San Francisco y Seattle, que vivían con el VIH o recibían profilaxis preexposición (PrEP) contra el VIH. 

El estudio reveló que los participantes asignados aleatoriamente al tratamiento con doxyPEP experimentaron una disminución de aproximadamente el 65 % en las tres ITS bacterianas en general. Esto se debió principalmente a descensos drásticos en la clamidia y la sífilis, que oscilaron entre el 74 % y el 88 %; la gonorrea disminuyó en un 55 %, una reducción más modesta pero aún estadísticamente significativa. 

**Resultados de Carolina del Norte. 

Los resultados del nuevo análisis de Carolina del Norte fueron similares. Emily Niehaus, MD, PhD, de la Universidad de Duke, y sus colegas examinaron los cambios en las tasas de ITS entre los pacientes de la clínica de VIH de Duke a quienes se les recetó doxyPEP entre enero de 2022 y diciembre de 2025. 

La mayoría (95%) eran hombres que tienen sexo con hombres; alrededor del 2% eran mujeres transgénero. La mitad eran negros, el 40% eran blancos y el 11% eran latinos. 

La mediana de edad era de 36 años. Poco más de la mitad (51%) vivían con VIH y el resto estaban en PrEP. Casi la mitad de los pacientes VIH positivos (49%) y el 26% de los usuarios de PrEP tuvieron una ITS bacteriana en el año anterior a comenzar doxyPEP. 

La prescripción de DoxyPEP aumentó progresivamente tras la publicación de los resultados del ensayo pivotal, alcanzando su punto máximo en otoño de 2024. La incidencia general de ITS se redujo en un 67%, de 57 casos por cada 100 personas-año antes de la implementación de doxyPEP a 19 casos por cada 100 personas-año después. 

Los casos de clamidia disminuyeron de 21 a 4 por cada 100 personas-año, y los casos de sífilis disminuyeron de 10 a 2 por cada 100 personas-año. 

El descenso fue menos drástico para la gonorrea, pero incluso en este caso, los casos se redujeron a la mitad, de 26 a 13 por cada 100 personas-año. 

En cuanto a las tendencias longitudinales, las tasas de ITS habían estado aumentando en los últimos años, pero hubo un "cambio descendente notable" después de la implementación de doxyPEP, con una reducción del 81% en la incidencia de clamidia y una reducción del 50% en la incidencia de gonorrea. 

**Australia. 

En 2024, los investigadores informaron que la implementación de la profilaxis postexposición con doxiciclina (doxyPEP) en San Francisco —la primera ciudad en emitir directrices— fue seguida de una marcada disminución de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en general, así como de la clamidia y la sífilis, pero solo una mínima disminución de la gonorrea. 

Esto se asemeja a los hallazgos de los ensayos de doxyPEP en Francia, donde no se observó una reducción significativa de la gonorrea, y ahora Australia podría estar experimentando resultados similares. Michael Traeger, doctor del Instituto Burnet de Melbourne, y sus colegas realizaron el primer análisis de los cambios en las tasas de ITS a nivel poblacional en Australia. 

Australia fue uno de los primeros países en emitir directrices sobre la doxiprogesterona, pero como la doxiciclina es barata y de fácil acceso allí, algunos médicos ya la recetaban fuera de indicación y algunos hombres homosexuales la obtenían por vías informales. 

Expertos en salud sexual publicaron directrices provisionales en abril de 2023, tras la publicación de los resultados del ensayo de la doxiprogesterona, lo que aumentó la concienciación y llevó a que más profesionales sanitarios y miembros de la comunidad promovieran la píldora del día después. 

Las primeras directrices de prescripción para hombres que tienen sexo con hombres se publicaron en octubre de ese mismo año. 

El equipo de Traeger examinó los registros de ACCESS, una red nacional de clínicas en toda Australia que monitorea y brinda atención para las ITS y los virus transmitidos por la sangre. 

La población de estudio incluyó a hombres homosexuales y bisexuales (de 16 años en adelante) que buscaron atención en 29 clínicas. 

De ellos, 78 560 se sometieron al menos a una prueba de ITS y 27 725 recibieron al menos un diagnóstico de ITS. El análisis incluyó 5198 casos de sífilis, 27 190 casos de clamidia y 27 301 casos de gonorrea. 

Los investigadores compararon los diagnósticos durante el período previo a la implementación de las directrices (de enero de 2022 a abril de 2023) y el período posterior a la implementación de las directrices (de octubre de 2023 a octubre de 2025). 

Al comparar los estudios realizados hasta la fecha, las diferencias regionales en la eficacia de la doxiprofilaxis postexposición (doxyPEP) para prevenir la gonorrea probablemente se deban a los distintos niveles de resistencia preexistente a la doxiciclina y antibióticos relacionados, la cual está aumentando en todo el mundo. 

Algunos expertos temen que el uso generalizado de doxyPEP pueda estar contribuyendo al aumento de la resistencia a los medicamentos.

A finales del año pasado, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó dos nuevos antibióticos para tratar la gonorrea: zoliflodacina (Nuzolvence) y gepotidacina (Blujepa). 

Si bien medicamentos más eficaces podrían tener un efecto preventivo, la gonorrea y su creciente resistencia a los fármacos siguen siendo un problema urgente de salud pública a nivel mundial. 

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Abstract + Investigación Original; The New England Journal of Medicine ◄

Website The New England Journal of Medicine: 

https://www.nejm.org/

La Grasa Abdominal Predice mejor el Riesgo de Enfermedad Cardíaca que el IMC

El perímetro abdominal es un mejor indicador del riesgo de enfermedad cardiovascular que el índice de masa corporal (IMC) por sí solo, según un estudio publicado en JACC , la revista principal del Colegio Estadounidense de Cardiología. 

Tradicionalmente, el IMC se ha utilizado para determinar el sobrepeso o la obesidad, factores de riesgo comunes para las enfermedades cardíacas, pero este estudio demuestra que no tener en cuenta la circunferencia de la cintura (CC) ni la relación cintura-cadera (RCC) puede llevar a una clasificación errónea del riesgo de enfermedad cardiovascular. 

«De hecho, parece que la circunferencia de la cintura (CC) y la relación cintura-cadera (RCC) reclasifican el riesgo definido por los umbrales tradicionales del IMC», afirmó Michael J. Blaha, MD, MPH, autor principal del estudio y director de investigación clínica del Centro Ciccarone de Johns Hopkins para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. 

«Observamos individuos con peso clínicamente normal que presentaban una elevada adiposidad central y una RCC alta, lo que los asociaba con un mayor riesgo en la mayoría de los resultados». 

El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado y es una práctica común para diagnosticar la obesidad. Sin embargo, el IMC no tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal.

Los estudios han demostrado que la grasa visceral, que es la que rodea los órganos internos en la zona abdominal, está asociada con enfermedades crónicas como las cardiopatías y la diabetes, mientras que la grasa subcutánea, que se encuentra justo debajo de la piel, no presenta una asociación tan fuerte. 

A pesar de las pruebas que vinculan la adiposidad central, la acumulación de grasa visceral y subcutánea en la zona abdominal, con resultados adversos para la salud cardiovascular, el IMC sigue siendo la métrica más utilizada para determinar el sobrepeso y la obesidad, así como el riesgo cardiovascular futuro. 

Este estudio examina si agregar la circunferencia de la cintura (CC) y la relación cintura-cadera (RCC) al índice de masa corporal (IMC) predice mejor el riesgo cardiovascular futuro.

Investigadores de la Colaboración de Cohortes Cruzadas analizaron a más de 260 000 personas durante un promedio de 20 años que tenían datos de CC o RCC y al menos uno de los nueve resultados: tiempo hasta el primer infarto de miocardio fatal y no fatal, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad coronaria total (EC), enfermedad cardiovascular total (ECV), mortalidad por EC, mortalidad por ECV y/o mortalidad por todas las causas. 

En individuos con peso normal según el IMC, el 5% tenía una circunferencia de cintura (CC) elevada y el 18% una relación cintura-cadera (RCC) elevada; entre aquellos con sobrepeso, el 39% tenía una CC elevada y el 40% una RCC elevada. 

Entre aquellos con obesidad, el 9% tenía una CC baja y el 45% una RCC baja. 

Las personas con peso normal o sobrepeso y una circunferencia de cintura (CC) o índice cintura-cadera (ICC) elevados, según la definición clínica, presentaron un riesgo entre un 15 % y un 50 % mayor para la mayoría de los nueve resultados estudiados. 

No se observó que las personas con obesidad y una CC baja presentaran un riesgo significativamente diferente en comparación con aquellas con peso normal y una CC baja, excepto en el caso de la mortalidad por todas las causas, para la cual el riesgo fue significativamente menor. 

“Nuestros hallazgos resaltan la importancia crucial de identificar la adiposidad central elevada, incluso en personas con un IMC normal o con sobrepeso. 

Basarse únicamente en el IMC puede llevar a una clasificación errónea del riesgo cardiovascular en una amplia gama de resultados cardiovasculares”, afirmó Zeina A. Dardari, PhD, MS, autora principal del estudio. 

“Recomendamos a los médicos que consideren la distribución de la adiposidad central en todo el espectro del IMC al evaluar el riesgo cardiovascular en la prevención primaria”. 

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Website American College of Cardiology (JACC): 

https://www.jacc.org/

AIDS 2026: Incluso las Personas Delgadas con VIH pueden Padecer Enfermedad del Hígado Graso

Las personas delgadas que se clasifican como de peso normal según el índice de masa corporal (IMC) aún pueden desarrollar enfermedad del hígado graso y sus complicaciones, y las personas que viven con el VIH pueden correr un mayor riesgo, según los resultados de un estudio presentado en la 26ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2026) en Río de Janeiro. 

«Un IMC normal no descarta la presencia de enfermedad hepática clínicamente relevante en personas con VIH», afirmó la ponente Florence Bascombe, enfermera titulada e investigadora principal del University College London. 

«Basarse únicamente en el tamaño corporal puede pasar por alto a personas en riesgo, lo que subraya la necesidad de una mejor fenotipificación y una evaluación metabólica más precisa en la atención del VIH». 

La enfermedad hepática esteatósica (EHE) es el nombre recientemente adoptado para la acumulación de grasa en el hígado. Incluye la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (EHEAM), la enfermedad hepática relacionada con el alcohol (EHA) y la enfermedad hepática atribuible tanto a factores metabólicos como al alcohol (EHAMet). 

La nueva terminología reconoce que la EHE es una afección metabólica. Con el tiempo, la acumulación de grasa en el hígado (esteatosis hepática) puede provocar fibrosis, cirrosis y cáncer de hígado . 

Algunas investigaciones indican que las personas delgadas con EHE tienen mayor riesgo de sufrir estas complicaciones, así como una mayor mortalidad, a pesar de presentar menos anomalías metabólicas. 

Ahora que la hepatitis B se puede prevenir con una vacuna y la hepatitis C se puede curar con terapia antiviral de acción directa, la EHE es responsable de una proporción creciente de la enfermedad hepática avanzada en todo el mundo. 

La enfermedad del hígado graso suele asociarse a la obesidad, pero no siempre. Estudios realizados en la población general indican que alrededor del 10 % de las personas con peso normal o bajo pueden padecer hígado graso, y algunas investigaciones sugieren que esta cifra podría aumentar al 25 % entre las personas con VIH. 

Centrarse únicamente en el IMC puede subestimar la prevalencia de la enfermedad del hígado graso en personas delgadas, con o sin VIH. Para obtener más información sobre la enfermedad del hígado graso en personas con VIH, Bascombe y sus colegas compararon las características clínicas de personas seropositivas con enfermedad hepática grave según su índice de masa corporal (IMC) . 

Este análisis transversal utilizó datos clínicos recopilados en un gran centro de atención al VIH en el centro de Londres entre 2019 y 2025. 

La SLD se determinó mediante elastografía transitoria o FibroScan, un método de imagen ecográfica no invasivo que estima tanto la esteatosis (mediante el parámetro de atenuación controlada) como la fibrosis (mediante la medición de la rigidez hepática). 

Los participantes con un IMC inferior a 25 se clasificaron como con SLD normal. Un IMC de 25 es el umbral tradicional para el sobrepeso, mientras que 30 es el límite para la obesidad. 

Los investigadores también recopilaron datos sobre biomarcadores de enfermedades hepáticas, factores relacionados con el VIH y salud cardiometabólica. 

Entre 391 personas con VIH y enfermedad del hígado graso, 57 (15%) fueron clasificadas con enfermedad hepática estereotáctica (EHE) en personas delgadas. 

En comparación con las personas con un IMC de 25 o superior, las personas delgadas con EHE eran mayores (mediana de 58 frente a 54 años) y, en general, presentaban un perfil cardiometabólico más favorable. 

No obstante, tanto las personas delgadas como las no delgadas con EHE presentaban marcadores similares de gravedad de la enfermedad hepática, incluyendo puntuaciones de fibrosis hepática. 

“Si bien los participantes delgados parecían metabólicamente más saludables y presentaban una acumulación de grasa hepática ligeramente menor, no encontramos evidencia de que tuvieran una menor carga de enfermedad hepática clínicamente relevante”, dijo Boscombe. 

Cabe destacar que la coinfección por hepatitis B fue más frecuente entre las personas delgadas con SLD en un análisis univariado.

De hecho, las personas delgadas con SLD tenían más del doble de probabilidades de padecer hepatitis B que aquellas con sobrepeso u obesidad (19 % frente al 8 %). 

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Website Journal of General Internal Medicine: 

https://link.springer.com/journal/11606

Años Después de Dejar de Fumar, una Tomografía de Detección de Cáncer de Pulmón le Salvó la Vida

Dennis Schmidt empezó a fumar en su adolescencia, cuando eso era tan común que su escuela secundaria católica había habilitado zonas al aire libre para fumadores, donde los alumnos de último año podían tomarse un descanso para fumar. Fumó un paquete de cigarrillos mentolados al día durante casi 40 años. 

Como enfermero titulado en el Centro Médico de la Universidad de Cincinnati y antiguo paramédico de la Fuerza Aérea, sabía que era una mala idea. "Hice un par de intentos de renunciar y fracasaron estrepitosamente", dijo Schmidt, que ahora tiene 75 años. 

No fue hasta 2007 que pudo dejar de fumar, gracias a un medicamento recetado recientemente aprobado que redujo sus ansias de fumar. 

"Los dejé y nunca volví a fumar", dijo. A pesar de sus años como profesional de la salud, Schmidt desconocía que las pruebas de detección de cáncer de pulmón ya estaban disponibles para fumadores y exfumadores. 

El influyente Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., un panel de expertos independientes, lo recomendó en 2013. Además, dijo: "Pensaba que ya estaba a salvo después de tantos años sin fumar". 

Pero en 2021, durante su revisión anual de salud de Medicare, su médico de cabecera le preguntó si estaría dispuesto a someterse a una tomografía computarizada para detectar cáncer de pulmón, y él aceptó. Unos días después, los resultados aparecieron en su portal de pacientes: adenocarcinoma.

“Fue impactante leer esas palabras”, recordó Schmidt. “Sabía lo que era: cáncer”. 

A pesar del drástico descenso del tabaquismo, el cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, con una estimación de 125.000 fallecimientos este año, cifra que supera con creces los casos mortales de cáncer de colon, mama o próstata. 

Sin embargo, en 2024, de los pacientes que reunían los requisitos para someterse a pruebas de detección de cáncer de pulmón, solo alrededor de una cuarta parte —o incluso menos , dependiendo de los datos que analizaran los investigadores— estaban al día con las exploraciones anuales recomendadas. 

“Son cifras terriblemente bajas, sobre todo teniendo en cuenta lo mortal que es el cáncer de pulmón”, afirmó Chi-Fu Jeffrey Yang, cirujano torácico del Mass General Brigham y autor principal de un reciente editorial de JAMA sobre las tasas de detección precoz. 

Los pacientes mayores de 65 años tenían más probabilidades que los más jóvenes de estar al día con sus revisiones médicas. 

Aun así, solo alrededor de un tercio se sometía a exámenes de detección periódicos, una proporción mucho menor que la de quienes recibían otras pruebas de detección de cáncer. Schmidt, por ejemplo, se había sometido diligentemente a colonoscopias y pruebas de detección de cáncer de próstata durante años. 

Los datos de los registros nacionales muestran que los adultos mayores enfrentan riesgos significativamente mayores de cáncer de pulmón . 

"La edad es un factor de riesgo para el cáncer en general", afirmó Priti Bandi, epidemióloga de la Sociedad Americana del Cáncer. Pero las personas mayores también pueden acumular más años como fumadores. 

Aproximadamente una quinta parte de los casos de cáncer de pulmón se presentan en personas que nunca fumaron, pero el tabaquismo sigue siendo la causa más común, "incluso si la exposición ocurrió mucho antes en la vida", señaló Bandi. Se ha demostrado que las pruebas de detección salvan vidas. 

En 2011, un ensayo clínico histórico demostró que las pruebas de detección anuales con tomografías computarizadas de baja dosis redujeron las muertes por cáncer de pulmón en un 20 % en comparación con las radiografías de tórax utilizadas anteriormente. 

Esto motivó la recomendación inicial del grupo de trabajo. Ensayos europeos más recientes han encontrado reducciones mucho mayores. 

En 2019, investigadores italianos informaron que, después de 10 años, los pacientes con seis años de cribado presentaron una disminución del 39 % en las muertes por cáncer de pulmón en comparación con aquellos que no fueron sometidos a cribado. 

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Website JAMA: 

https://jamanetwork.com/journals/jama

Casi la Mitad de los Latinos no se ha Hecho la Prueba del VIH

Una gran proporción de personas latinas e hispanas en ciudades de EE. UU. con alta prevalencia de la enfermedad no se está sometiendo a pruebas de detección del VIH —tal como se recomienda para todos los adultos—, según los resultados de un estudio publicado en *JAMA Internal Medicine*. 

No obstante, las tasas de realización de pruebas variaron en función de diversos factores. «La realización de pruebas fue particularmente baja entre los participantes que no habían nacido en Estados Unidos, preferían el español y presentaban un menor grado de aculturación», señalaron los autores del estudio. 

«Los esfuerzos para aumentar la realización de pruebas podrían requerir estrategias de comunicación específicas para llegar a los grupos hispanos o latinos menos asimilados». 

Las comunidades latinas en Estados Unidos se ven afectadas de manera desproporcionada por el VIH. Si bien representan alrededor del 20 % de la población estadounidense, los latinos constituyeron el 34 % de los aproximadamente 39 000 nuevos casos de VIH diagnosticados en 2024, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 

Además, más de una cuarta parte de los casi 1,2 millones de residentes en EE. UU. que viven con VIH diagnosticado son latinos. 

Aunque se estima que cinco de cada seis latinos que viven con VIH se han sometido a pruebas y conocen su estado serológico, menos de la mitad de todas las personas latinas en Estados Unidos se ha hecho alguna vez una prueba de VIH; los CDC recomiendan realizarla al menos una vez a todas las personas de entre 13 y 64 años como parte de la atención médica habitual.

La prueba del VIH es importante porque las personas que saben que son positivas pueden iniciar un tratamiento antirretroviral, el cual detiene la progresión de la enfermedad y previene la transmisión del VIH, ya que las personas con una carga viral indetectable no transmiten el virus a través de las relaciones sexuales. 

El Dr. Jonathan Ross, del Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center, y sus colegas analizaron los patrones de pruebas de VIH declaradas por los propios participantes y los resultados positivos obtenidos en el *Hispanic Community Health Study/Study of Latinos* (Estudio de Salud Comunitaria Hispana/Estudio de Latinos), el estudio a largo plazo más extenso y completo sobre la salud y las enfermedades de la población latina en Estados Unidos. 

Entre 2008 y 2011, este estudio de cohortes en curso reclutó a más de 16 000 personas en cuatro ciudades estadounidenses con grandes poblaciones latinas y una alta prevalencia de VIH: el Bronx, Chicago, Miami y San Diego. Cada año, los participantes se someten a entrevistas de seguimiento para comprender cómo evolucionan los resultados de salud con el paso del tiempo. 

El equipo de Ross se centró en 8.426 participantes que respondieron preguntas sobre las pruebas de detección del VIH y los resultados positivos entre 2020 y 2024. 

En este grupo, la edad promedio era de 53 años; el 23 % había nacido en el territorio continental de los Estados Unidos, alrededor del 8 % en Puerto Rico y el 69 % fuera de los Estados Unidos. En general, el 54 % de los participantes afirmó haberse realizado alguna vez una prueba de detección del VIH. 

La probabilidad de haberse sometido a la prueba fue mayor entre los nacidos en el territorio continental de los Estados Unidos (66 %), seguidos por los nacidos en Puerto Rico (57 %) y los nacidos fuera de los Estados Unidos (50 %). 

Como era de esperar, los hombres pertenecientes a minorías sexuales (según el sexo asignado al nacer) presentaron una probabilidad sustancialmente mayor de haberse realizado la prueba (82 %), en comparación con el 75 % de las mujeres pertenecientes a minorías sexuales (según el sexo asignado al nacer), el 57 % de las mujeres que no pertenecían a minorías sexuales y el 49 % de los hombres que no pertenecían a minorías sexuales. 

Sin embargo, poco más de un tercio de los hombres pertenecientes a minorías sexuales se había realizado la prueba durante el último año. 

Otros factores asociados a tasas más elevadas de realización de pruebas fueron: una edad más joven (superior al 60 % en los grupos de edad menores de 60 años), tener el inglés como idioma preferente frente al español (66 % frente al 48 %), residir en el Bronx (70 % frente al 47 %-49 % en los otros tres distritos), mayores puntuaciones de aculturación, ser soltero, tener mayores ingresos, estar empleado, contar con seguro médico y haber recibido atención sanitaria durante el último año. 

Un total de 83 participantes obtuvieron un resultado positivo en la prueba del VIH, lo que corresponde a una prevalencia del 2 % entre las personas que se habían sometido a la prueba alguna vez y del 1 % en el conjunto de la población del estudio; esta cifra triplica la tasa de prevalencia general de los Estados Unidos.

La probabilidad de obtener un resultado positivo fue mayor entre los hombres pertenecientes a minorías sexuales (20 %) y también resultó elevada en las personas nacidas en Puerto Rico, los residentes del Bronx y las personas con menores ingresos. 

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Website JAMA Internal Medicine: 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine