El suministro del antibiótico doxiciclina para que se tome después de las relaciones sexuales parece haber reducido la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en San Francisco.
Los hallazgos se presentaron en la 31ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2024) que se celebra esta semana en Denver, Estados Unidos.
El ensayo DoxyPEP inscribió a más de 500 hombres homosexuales y bisexuales y mujeres transgénero en San Francisco y Seattle que vivían con el VIH o tomaban PrEP.
Después de que el estudio aleatorizado se interrumpiera antes de tiempo debido a la alta eficacia de doxyPEP contra la clamidia y la sífilis, se informó a todos los participantes del estudio de los resultados y se les dio la oportunidad de tomar doxyPEP de forma abierta.
La profesora Annie Luetkemeyer, de la Universidad de California en San Francisco, informó que durante la fase aleatoria, el 12% de las personas en el grupo de intervención tenían ITS, en comparación con el 31% de las del grupo de atención estándar.
En la extensión abierta, cuando todos tomaron doxyPEP, las tasas de ITS fueron del 13 % y del 17 % en los dos grupos, respectivamente.
La fuerte disminución en la incidencia de ITS en las personas que habían estado recibiendo el tratamiento estándar ocurrió a pesar de que su número de parejas sexuales y actos sexuales sin condón se duplicó a corto plazo.
En octubre de 2022, San Francisco fue la primera ciudad en recomendar doxyPEP, para hombres homosexuales y bisexuales y personas transgénero.
El Dr. Hyman Scott informó de los primeros resultados de la clínica de salud sexual Magnet de la Fundación del SIDA de San Francisco, donde se ha ofrecido doxyPEP a unos 3000 usuarios activos de PrEP desde finales de noviembre de 2022.
Entre las personas que iniciaron doxyPEP, la incidencia general de ITS se redujo del 18 % al 8 %, lo que representa una disminución del 58 %.
La disminución fue mayor para la clamidia (67 por ciento) y la sífilis temprana (78 por ciento) que para la gonorrea (una disminución del 11 por ciento que no fue estadísticamente significativa).
El Dr. Oliver Bacon y sus colegas informaron de los primeros datos de City Clinic, la principal clínica de salud sexual de San Francisco.
Compararon la incidencia de ITS antes (noviembre de 2021 a noviembre de 2022) y después (noviembre de 2022 a noviembre de 2023) de que se emitieran las directrices doxyPEP.
La aceptación de doxyPEP fue alta entre los hombres homosexuales y las mujeres transgénero que recibieron PrEP, y aquellos que lo hicieron "redujeron significativamente la positividad a la clamidia y la sífilis temprana".
Las pruebas positivas de clamidia disminuyeron en un 90% y las pruebas tempranas de sífilis en un 56%.
La epidemióloga Madeline Sankaran y sus colegas evaluaron el impacto de doxyPEP de una manera diferente, observando los cambios en la incidencia de ITS a nivel poblacional.
Los investigadores rastrearon el número de personas que comenzaron a tomar doxyPEP en tres clínicas de salud sexual de alto volumen (Magnet, City Clinic y Ward 86 en el Hospital General de San Francisco), así como los casos mensuales de clamidia, gonorrea y sífilis temprana antes (de julio de 2021 a octubre de 2022) y después (de noviembre de 2022 a noviembre de 2023) de la publicación de la guía de la ciudad.
Más de 3700 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres trans iniciaron doxyPEP en las tres clínicas a finales de 2023.
En toda la ciudad, los casos de clamidia en esta población disminuyeron en un 7% por mes, para una disminución total del 50% en comparación con los niveles previstos.
La sífilis precoz disminuyó en un 3% por mes, para una caída total del 51%. No hubo cambios significativos en los casos de gonorrea.
En conjunto, estos estudios proporcionan un sólido cuerpo de evidencia de que la doxyPEP es una intervención eficaz para reducir los nuevos casos de clamidia y sífilis, aunque es considerablemente menos eficaz, si es que lo es, contra la gonorrea.
"No es frecuente en el ámbito de la salud pública que la vigilancia a nivel poblacional esté en concordancia con la prestación de servicios clínicos en concordancia con los resultados de los ensayos clínicos, todo al mismo tiempo", comentó el presidente de la CROI, el profesor Landon Myer, de la Universidad de Ciudad del Cabo. "Esto, en mi opinión, sella el caso".
2.-El tratamiento inyectable contra el VIH es tan eficaz como la combinación estándar en África.
El tratamiento inyectable con cabotegravir y rilpivirina demostró ser tan eficaz para mantener la supresión viral como el tratamiento antirretroviral oral estándar en un gran ensayo en África, informó el profesor Nicholas Paton, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, en CROI 2024.
El estudio es la primera prueba de tratamiento inyectable que involucra a personas que viven con el VIH en África. El régimen, que consiste en el inhibidor de la integrasa cabotegravir y el inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) rilpivirina, ya está aprobado para su uso en Europa, América del Norte y Australia.
El tratamiento se administra mediante inyección intramuscular cada dos meses.
Antes de que el tratamiento inyectable pueda proporcionarse a través de los programas de tratamiento del VIH, es necesario responder a varias preguntas sobre su eficacia.
Las personas con VIH en África tienen más probabilidades de haber tomado previamente un ITINN o de tener resistencia previa al tratamiento, lo que puede comprometer la rilpivirina. Se sabe que al menos un subtipo de VIH (A6) es menos susceptible a la combinación inyectable y una serie de subtipos de VIH se encuentran en las poblaciones africanas, especialmente en el A1.
Las diferencias en la distribución de la grasa corporal también pueden afectar la absorción de los medicamentos, cuando se inyectan en el músculo de los glúteos.
El estudio Cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada en África (CARES, por sus siglas en inglés) reclutó a 512 adultos con VIH que habían tenido una carga viral suprimida durante al menos cuatro meses en tratamiento antirretroviral.
El estudio fue diseñado para probar un programa que fuera práctico y realista en los centros de salud pública, sin pruebas de resistencia de rutina, por ejemplo.
El estudio reclutó participantes en Kenia (162), Sudáfrica (106) y Uganda (244).
Los participantes fueron asignados al azar para recibir tratamiento inyectable con cabotegravir y rilpivirina cada ocho semanas o el tratamiento oral estándar ofrecido en los países participantes (tenofovir disoproxil, lamivudina y dolutegravir, efavirenz o nevirapina).
La población de estudio fue 57% femenina con una mediana de edad de 42 años. Aproximadamente uno de cada cinco participantes (21%) tenía un índice de masa corporal de 30 o más, lo que indica un riesgo potencial de absorción subóptima del fármaco, y el 74% había tomado previamente un NNRTI.
En la semana 48, las proporciones en cada grupo de estudio con carga viral por debajo de 50 fueron casi idénticas: 96,9% en el grupo de inyectables y 97,3% en el grupo de atención estándar.
El estudio muestra que cabotegravir y rilpivirina inyectables siguen siendo eficaces en personas con subtipo A1.
Los hallazgos de CARES son un "primer paso esencial para discutir el papel del cabotegravir y la rilpivirina inyectables", dijo Paton, "pero hay muchas cosas que debemos hacer antes de que esto se traduzca en una recomendación de salud pública [de la Organización Mundial de la Salud]".
3.-El análisis completo de un estudio francés sobre las ITS frustra las esperanzas de una vacuna contra la gonorrea.
Hace un año, los resultados provisionales del estudio DoxyVAC aumentaron las esperanzas de que, al combinar doxyPEP con una vacuna candidata contra la gonorrea, los casos de las tres ITS bacterianas más importantes podrían reducirse sustancialmente en hombres homosexuales y bisexuales.
Sin embargo, el análisis final del estudio, presentado en la CROI 2024 por el profesor Jean-Michel Molina del Hôpital St Louis de París, encontró una menor eficacia contra la gonorrea tanto en los receptores de doxyPEP como en los receptores de la vacuna, y un aumento de la resistencia a la doxiciclina entre los usuarios de doxyPEP que sí adquirieron gonorrea.
Esto parece limitar la utilidad de estas medidas preventivas contra la gonorrea
Al preparar el análisis final, los investigadores identificaron algunas discrepancias en comparación con sus resultados provisionales, ya que se omitieron algunas infecciones por gonorrea.
Además, el análisis final incluyó a 545 participantes del estudio (en lugar de 502) y tuvo hasta 21 meses de datos de seguimiento en lugar de los 12 meses del análisis intermedio.
La población de estudio estaba compuesta mayoritariamente por hombres homosexuales, principalmente de nacionalidad francesa con una edad media de 40 años.
Los participantes tenían que estar tomando ya la PrEP para el VIH, y tenían un tiempo promedio de PrEP de casi tres años. Hubo altas tasas de ITS en el año anterior a la inscripción en el estudio, con un 68% de gonorrea, un 49% de clamidia y un 21% de sífilis.
La eficacia de doxyPEP contra la clamidia y la sífilis cambió poco en el análisis final. La incidencia anual de clamidia fue del 42% en los participantes que no tomaban doxyPEP y del 6% en los que recibían doxyPEP, lo que indica una eficacia del 86%, mientras que el análisis provisional había encontrado una eficacia del 89%.
En el caso de la sífilis, la eficacia fue la misma en los análisis intermedios y finales, con un 79%. En otras palabras, doxyPEP detuvo cuatro de cada cinco infecciones de sífilis que de otro modo habrían ocurrido y casi nueve de cada diez infecciones por clamidia.
El análisis intermedio encontró una incidencia anual de gonorrea del 41% en los participantes que no tomaban doxyPEP frente al 20,5% en el grupo de doxyPEP, lo que equivale a una eficacia del 51%. Sin embargo, las infecciones posteriores por gonorrea marcaron la diferencia.
En el análisis final, la incidencia de gonorrea fue del 68% en los participantes que no recibieron doxyPEP y del 45,5% en el grupo de doxyPEP, lo que implica una eficacia del 33%.
También se comprobó que la eficacia de la vacuna candidata contra la gonorrea era considerablemente menor en el análisis final que en el análisis intermedio, del 33% al 22%.
Molina anotó que los investigadores habían elegido la infección con gonorrea como el resultado por el que juzgarían la efectividad de la vacuna.
Sigue siendo plausible que la vacuna sea más eficaz para reducir la gravedad de la enfermedad de gonorrea, y si el resultado del estudio hubiera sido una infección sintomática, los resultados podrían haber sido más positivos. "Aunque no se puede descartar un pequeño beneficio, su relevancia clínica parece muy limitada", afirmó el profesor Molina. Se necesita una vacuna más eficaz y ya han comenzado los ensayos de una vacuna candidata diferente.
4.-Las personas necesitan vías de PEP a PrEP y viceversa.
Si bien el número total de personas que buscan PEP sigue siendo limitado, en los últimos años a muchos de quienes acceden a ella se les ha recetado previamente PrEP.
Pero por una razón u otra, no lo utilizaron de manera constante y ahora sienten la necesidad de una medida de emergencia. Al mismo tiempo, es probable que muchas personas a las que actualmente se prescribe PEP necesiten protección nuevamente en las próximas semanas y meses.
La Dra. Mary Tanner, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), señaló una desconexión entre la PEP y la PrEP en Estados Unidos.
Durante la primera década de la PrEP (a partir de 2013), su uso creció de manera constante desde cero a alrededor de 450 000 en 2022.
Durante el mismo período, el uso de PEP apenas cambió. Cada año, hubo entre 14.000 y 18.000 prescripciones de PEP.
El Dr. Tanner dijo a Aidsmap que la PEP y la PrEP están en el mismo espectro y que las personas que utilizan un método necesitan conocer el otro.
Las directrices del Reino Unido recomiendan una transición fluida de PEP a PrEP, y el Dr. Gary Whitlock, de 56 Dean Street, informó sobre el trabajo de su clínica para garantizar que se siga la recomendación.
Esta clínica de salud sexual de Londres proporciona una cuarta parte de todas las recetas de PEP y un tercio de todas las recetas de PrEP en Inglaterra.
Desde enero de 2021, a todas las personas que reciben PEP en 56 Dean Street se les ofrece un suministro de PrEP para un mes con opción de no participar, que comenzará cuando completen el curso de PEP de 28 días.
En marzo y abril de 2022, 56 Dean Street proporcionó PEP a 282 hombres homosexuales y bisexuales y a 6 mujeres transgénero.
Un poco menos de la mitad eran usuarios actuales o anteriores de PrEP.
Tres cuartas partes de las personas a las que se les recetó PEP aceptaron la oferta de PrEP y más de la mitad regresaron más tarde para una cita de PrEP.
Whitlock dijo que ofrecer PrEP abre la puerta a una discusión más amplia sobre las opciones de prevención del VIH, incluida la verificación de que los usuarios actuales o anteriores de PrEP comprendan la mejor manera de usarla.
Website Aidsmap:
https://www.aidsmap.com/
Website Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2024): https://www.croiconference.org/
