Una revisión sistemática de los diez ensayos demostró que el tratamiento de la infección tuberculosa latente en las personas con VIH no están en tratamiento antirretroviral reduce el riesgo de tuberculosis en un promedio ponderado de 62% en las personas que tenían una prueba de la tuberculina positiva, el 11% con un resultado negativo, y 38% del total.
Sin embargo, los estudios fueron heterogéneos en términos de duración de la terapia preventiva con Isoniazida y seguimiento, con diversos grados de eficacia.
Aunque la OMS recomienda el uso de la terapia preventiva con Isoniazida (junto con la detección de casos intensificado y control de la infección) en las personas con VIH para reducir la incidencia de la Tuberculosis, la evidencia sobre su beneficio en personas en tratamiento antirretroviral es escasa.
Un creciente cuerpo de evidencia ha desafiado recientemente la noción de que la infección por Mycobacterium Tuberculosis existe sólo como una distribución bimodal de la infección latente y la tuberculosis activa.
Algunos estudios de imagen han observado lesiones metabólicamente activas en las personas con infección latente, lo que sugiere que la latencia puede ser un proceso dinámico.
Latencia probablemente representa un estado en el que el huésped es capaz de controlar la infección, pero no erradicar por completo las bacterias.
Aunque la inmunidad del huésped juega un papel importante en el control de infecciones y de contención, los hallazgos de los estudios que investigan el genoma de M Tuberculosis han demostrado que las diferencias entre las cepas podrían contribuir a la virulencia y el resultado de la infección.
Como se describe en la revista The Lancet, Molebogeng Rangaka y sus colegas realizaron un ensayo controlado con placebo pragmático, aleatorizado, doble ciego, para evaluar el efecto de 12 meses de tratamiento con Isoniazida en 1.329 adultos con VIH establecidos o recién comenzar la terapia antirretroviral, en Khayelitsha, Sudáfrica.
Los investigadores observaron que la terapia preventiva con Isoniazida reduce la incidencia de la tuberculosis en un 37% en general (hazard ratio [HR] 0 · CI 63, 95% 0 · 41-0 · 94), con un aumento no significativo de anomalías de enzimas hepáticas en comparación con placebo.
Por otra parte, la terapia preventiva con Isoniazida fue eficaz tanto en los individuos que eran positivos y negativos para la prueba de la tuberculina o análisis de liberación de interferón gamma.
Este hallazgo está en contraste con el estudio BOTUSA en el que el efecto principal del tratamiento se registró en los individuos que fueron positivos para la prueba cutánea de la tuberculina (reducción del 72% de la tuberculosis) que recibieron Isoniazida durante 36 meses.
Debido a que la mayoría de los casos de tuberculosis en personas con VIH que viven en países endémicos se deben probablemente a una nueva infección o reinfección, Isoniazida no sólo podría tratar la infección latente, sino también a prevenir o curar infecciones tempranas.
Los resultados de un estudio de cohorte hecho en la era pre-antirretroviral en el sur de la India mostraron tasas de incidencia similares de Tuberculosis en personas con VIH que dieron positivo y los que dieron negativo para la prueba de la Tuberculina.
Además, la sensibilidad de la prueba para detectar la infección de tuberculosis latente fue baja en esta configuración.
La implicación de estos hallazgos es que la terapia preventiva con Isoniazida se debe recomendar a todas las personas que inician la terapia antirretroviral, con independencia de la prueba de la tuberculina o estatus ensayo de liberación de interferón gamma, por lo menos en los entornos con carga moderada o alta de Tuberculosis.
El mayor beneficio de la terapia preventiva con Isoniazida en Rangaka y colegas estudio parecía estar en el primer año, un hallazgo consistente con otros estudios.
La duración óptima del tratamiento no se ha establecido y probablemente depende de muchos factores, incluyendo el estado inmunológico del individuo, la prevalencia de otros factores de riesgo, y la epidemiología de la tuberculosis local.
Los investigadores reportaron ningún efecto sobre la mortalidad por cualquier causa (HR 0 · CI 72, 95% 0 · 34-1 · 34).
La terapia preventiva con Isoniazida no aumentó el riesgo de desarrollo de Tuberculosis Multirresistente.
Con un régimen de 12 meses, el número necesario para dañar fue cuatro veces mayor que el número necesario a tratar para prevenir un caso de tuberculosis (100 vs 25).
Aunque los beneficios de la terapia preventiva con Isoniazida probablemente superan a los riesgos en la mayoría de los entornos con alta carga de tuberculosis, necesitarían los individuos a ser adecuadamente controlados, y los que tienen el mayor riesgo de eventos adversos excluidos-por ejemplo, los alcohólicos crónicos, las personas co-infectadas con la Hepatitis B o C, y aquellos con Neuropatía Periférica.
Por otra parte, el seguimiento periódico y seguimiento de los pacientes en la terapia preventiva con Isoniazida es esencial ya menudo difícil en situaciones en las que los pacientes no visitan la clínica cada mes.
Los investigadores de un estudio reciente informó de la detección de masas y el tratamiento para la tuberculosis latente reportaron ningún efecto significativo sobre el control de la tuberculosis en las minas de oro de Sudáfrica, a pesar de la utilización con éxito de la Isoniazida para prevenir la tuberculosis durante el tratamiento.
Por el contrario, los resultados de un estudio realizado en Brasil mostró que el entrenamiento de los trabajadores-que el cuidado de la salud aumentaron detección de la tuberculosis, la provisión de las pruebas cutáneas de la tuberculina, y el uso de la terapia preventiva con Isoniazida en clínicas de VIH redujo significativamente la tuberculosis incidente y la muerte.
Por lo tanto, los beneficios de la intervención Isoniazida pueden deberse no sólo a los efectos de la Isoniazida, sino también a la detección y el diagnóstico precoz y el tratamiento de la tuberculosis activa y subclínica.
El uso de los diagnósticos más sensibles es probable que mejore la eficacia de esta estrategia aún más.
Modelización de los compañeros de la epidemia del VIH y la Tuberculosis sugiere que los patrones de asociación y la transmisión de la Tuberculosis en las comunidades llevan a la heterogeneidad en la eficacia de la terapia preventiva con Isoniazida.
Por lo tanto, se necesita una comprensión más matizada de la tuberculosis latente y sus resultados en diferentes grupos de riesgo, incluidas las personas con VIH, por lo que el tratamiento tendría alto riesgo-beneficio y costo-beneficio de proporciones.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en los métodos simples y biomarcadores que puedan identificar los individuos con VIH para quienes la terapia preventiva es más beneficioso, y en el costo-efectividad de varias estrategias para reducir la carga de la tuberculosis en personas con VIH que viven en diferentes contextos.
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