Un estudio piloto realizado con hombres que practican sexo con hombres (HSH) y mujeres transexuales, en ambos casos con VIH, ha mostrado que el riesgo de adquirir otras infecciones de transmisión sexual (ITS) si se facilitaba un antibiótico de toma diaria como profilaxis pre-exposición (PPrE) se reducía en un 70%.
El pequeño tamaño de la muestra utilizada impide realizar generalizaciones concluyentes, pero la alta tasa de retención conseguida ha llevado a los autores a plantear la factibilidad de realizar un estudio a gran escala sobre el uso de PPrE en HSH con VIH y alto riesgo de infectarse por otras ITS. Hace tiempo que se conoce el impacto que la presencia de ITS puede tener sobre las personas con VIH.
El estudio contó con la participación de 30 HSH y mujeres transexuales con VIH con historial de tratamiento por sífilis en al menos dos ocasiones tras su diagnóstico de infección por VIH.
El 60% de los participantes refirieron origen latinoamericano. La mediana de la edad estaba situada alrededor de los cuarenta años, y la mediana del tiempo trascurrido desde la infección por VIH era de 8-12 años.
Se distribuyó a los participantes de forma aleatoria en dos grupos de 15 personas: a los integrantes del primer grupo se les facilitó capsulas de Doxiciclina de 100 mg para tomar una vez al día como forma de PPrE para las ITS, y a los integrantes del segundo se les incentivó con recompensas económicas por evitar la adquisición de ITS: concretamente, recibirían 50$, 75$ y 100$ si no se detectaba la presencia de ninguna ITS en las visitas realizadas a las 12, 14 y 36 semanas del estudio, además de los 25$ que se aportaron a todos los participantes por cada visita realizada.
A las 48 semanas se programó una última visita para el grupo que había utilizado la PPrE con Doxiciclina para comprobar la presencia de ITS tres meses después de haber terminado la profilaxis.
Los niveles de retención del estudio fueron altos, llegando al 80% dentro del grupo con PPrE y el 73% en el grupo control.
Se registró un único abandono motivado por efectos adversos atribuidos al antibiótico (reflujo gastroesofágico), que remitieron al abandonar el tratamiento.
Para comprobar el grado real de adherencia se realizó un seguimiento de los niveles de fármaco en sangre.
Al no existir una dosis terapéutica de Doxiciclina establecida para el tratamiento de la sífilis, los autores establecieron el nivel de 1000 ng/mL en sangre como indicador de adhesión diaria.
Para ello se basaron en los resultados de investigaciones anteriores, que mostraron que incluso dosis semanales de este medicamento habían sido suficientes para prevenir la Leptospirosis, causada por una bacteria del mismo tipo que la que origina la sífilis.
En total, los participantes en el grupo de PPrE alcanzaron los niveles convenidos de fármaco en sangre en 24 de 39 visitas (62%).
Se observó una menor adherencia (53%) en la tercera visita, realizada en la semana 36.
En un 62% de los participantes incluidos en este grupo se observaron niveles que indicaban la toma diaria del fármaco en dos de las tres visitas del estudio, pero sólo se observaron estos niveles en las tres visitas en el 31% de los participantes.
Los resultados mostraron que el 85% de los participantes habían tomado al menos una dosis de PPrE en los 4-5 días previos a alguna de las visitas.
Durante la duración del estudio y el seguimiento posterior se detectaron 21 nuevas ITS, de las cuales nueve fueron sífilis y doce gonorrea o clamidia.
De este total, quince se produjeron en el grupo con compensación monetaria y seis en el grupo con PPrE, lo que implica una reducción del 73% de la probabilidad de infección por ITS dentro de este segundo grupo, resultado que es estadísticamente significativo (Cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 0,27; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,009 – 0,83; p =0.002).
En la semana 36, cuando se debería haber terminado la PPrE, la incidencia de nuevas ITS fue de doce frente a cinco, respectivamente, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
No obstante, los autores comentaron que era posible que algunos de los participantes hubieran tomado durante este periodo parte de la medicación que no habían tomado anteriormente, lo que podría afectar a los resultados finales.
De forma llamativa, las dos infecciones por sífilis y una de las infecciones por gonorrea en el grupo con PPrE se produjo en participantes con niveles de medicamento en sangre que sugerían adherencia diaria al tratamiento, si bien la infección podría haberse producido en algún momento de las 12 semanas previas a la visita en que se realizó el análisis de sangre.
En lo relativo a otros factores de riesgo, no se observaron diferencias de comportamientos sexuales entre los dos grupos ni de uso de drogas recreativas.
Una de las principales consideraciones frente al posible uso profiláctico de antibióticos para prevenir ITS es el riesgo de desarrollo de resistencias medicamentosas, especialmente en el caso de la gonorrea.
En este sentido, el equipo de investigación señaló que la Doxiciclina no se utiliza contra la gonorrea y que hay pocos indicios de riesgo de generación de resistencias a este medicamento en el caso de clamidia.
No obstante, si bien no es habitual el desarrollo de resistencias en el tratamiento de la sífilis, sí ha ocurrido cuando se han usado antibióticos diferentes a la penicilina en personas alérgicas a dicho fármaco, que es el tratamiento de primera elección.
Si bien el desarrollo de resistencias durante la PPrE es mucho menos común que en el tratamiento de infecciones instauradas, especialmente en los casos de baja adherencia al tratamiento, es evidente que es algo a evitar.
Esta consideración llevó a los autores del estudio a concluir que la PPrE con Doxiciclina no sería una medida preventiva apropiada para la mayoría de los HSH con VIH, sino para un grupo relativamente pequeño, pero de importancia epidemiológica, en la que los beneficios compensarían ampliamente el potencial riesgo de generar resistencias:
La sífilis aumenta el riesgo de infección por VIH entre dos y nueve veces respecto a la población general, y la carga viral de una persona con VIH que no siga un tratamiento antirretroviral y esté infectada por sífilis es aproximadamente el doble, por lo que la PPrE podría reducir de forma considerable la transmisión del VIH y mejorar la salud sexual de un subgrupo importante de HSH.
En la misma línea, cabe tener en cuenta que tomar un antibiótico de forma continua a largo plazo puede producir modificaciones en la flora intestinal y, en general, en la flora bacteriana del organismo, hecho que podría incrementar el riesgo de padecer determinadas patologías a largo plazo.
Por ello, aunque efectiva, la PPrE de ITS debe quedar circunscrita a pequeños grupos poblacionales en riesgo muy elevado de adquirirlas, los únicos en los que, probablemente, los beneficios de tomar dicha terapia superarían a los riesgos.
Fuente: Aidsmap
Referencia: Bolan RK et al. Doxycycline prophylaxis to reduce incident syphilis among HIV-infected men who have sex with men who continue to engage in high-risk sex: a randomized, controlled pilot study. Sexually Transmitted Diseases 42(2):98-103. 2015.
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