En un editorial recientemente publicado en la revista The Lancet se hace una reflexión sobre la situación actual en el ámbito de la cura del VIH, en el que se da por hecho la necesidad de combinar distintas intervenciones que de forma aislada no parecen ser muy exitosas, y aventura mecanismos para acelerar la investigación en este campo al tiempo que se protegen los derechos y la seguridad de las personas con VIH que participen en dichos estudios.
La curación de la infección por VIH tuvo su prueba de concepto con el caso de Timothy Brown, apodado inicialmente únicamente como ‘el paciente de Berlín’ para preservar su intimidad.
Esta persona, cuando ya vivía con VIH, fue sometida a un trasplante de médula tras haber sido diagnosticado de leucemia. Se buscó un donante con una característica genética que hacía que sus CD4 no tuvieran el correceptor CCR5, necesario para que el VIH penetre en las células.
Tras varios años sin medicación, sigue sin presentar rastros de virus ni en sangre ni en biopsias de tejidos.
Sin embargo, en estos últimos años se han acumulado varias noticias decepcionantes referentes a otros casos de posible curación, como los pacientes de Boston, que fueron sometidos a una intervención similar a la de Timothy Brown (aunque la médula del donante no presentaba la misma mutación protectora frente al VIH) y que tras varios meses con una carga viral indetectable sin necesidad de tomar de tratamiento, finalmente volvieron a presentar niveles cuantificables del virus.
Por su parte, otro caso que había despertado esperanzas, el de la denominada Niña de Mississippi, finalmente también acabó presentando una carga viral tras casi dos años indetectable sin tratamientos.
No obstante, esta estrategia de inicio muy temprano del tratamiento parece ofrecer algunos resultados como el caso de la niña de París (más de 12 años sin tratamiento y sigue sin carga viral detectable, véase o los resultados de la cohorte VISCONTI.
No obstante, hasta la fecha no parece existir un indicador claro del éxito que puede tener este inicio temprano a la hora de conseguir disminuir la dependencia del tratamiento, ni tampoco de cómo se manejarán estos casos en el futuro, si sería aconsejable interrumpir el tratamiento o cómo se haría.
Intentando emular el efecto protector que la ausencia de CCR5 proporcionó en el caso del paciente de Berlín, se han desarrollado técnicas de terapia genética para eliminar el CCR5 en la población de células CD4 de las personas con VIH.
Hasta la fecha los resultados ofrecidos resultan alentadores, pero aún distan de ser concluyentes y se enfrentan a importantes retos.
Por otro lado, también se está investigando con fármacos capaces de reactivar los reservorios latentes de virus de modo que puedan ser controlados con la terapia antirretroviral.
Sin embargo, parece que aún se encuentran lejos de alcanzar su objetivo.
Por su parte, las vacunas terapéuticas probadas en humanos parecen algo lejos de alcanzar su objetivo de eliminar las células infectadas, aunque es cierto que hay estudios en animales que parecen más prometedores.
Las experiencias en todas estas líneas de investigación parecen apuntar a que es poco probable que un enfoque individual consiga una remisión prolongada del VIH, para lo cual los expertos consideran que resultará más adecuado una combinación de intervenciones.
Sin embargo, esto entraña la necesidad de dilucidar cuál será la mejor manera de orientar el desarrollo de estos enfoques combinados.
Tradicionalmente, el modelo consiste en iniciar las pruebas con pequeños ensayos en animales para determinar la seguridad y potencia y, posteriormente, pasar a ensayos en personas (desde los de fase I, de seguridad, hasta los de fase III, de eficacia).
Cada uno de estos pasos requiere varios años y, si hay que repetirlo con cada combinación de productos, la posibilidad de encontrar una cura del VIH puede retrasarse demasiado.
El reto es intentar acelerar todo este proceso sin comprometer la seguridad de las personas, ni la realización ética de los ensayos.
Los autores del artículo proponen que es momento de aunar esfuerzos para sacar la máxima información de los datos existentes y generar más datos in vitro a fin de identificar la combinación de terapias más prometedora en animales para poder pasar pronto a ensayos con humanos.
En este sentido, se propone que las combinaciones terapéuticas deberían elegirse a partir de los datos ya disponibles (in vitro, en animales y en humanos) y realizar, en la medida de lo posible estudios en animales y humanos de forma paralela.
Así, las combinaciones cuyos datos indiquen que son seguras pueden probarse su eficacia en animales y su seguridad (fase 1) en humanos.
De este modo, una vez estos estudios arrojen datos relevantes, se puede proceder con rapidez a la fase 2 de ensayos en humanos.
Sin embargo, la viabilidad y utilidad de este enfoque de pruebas depende en gran medida de que se cuente con el apoyo adecuado de los donantes, de unas normativas de revisión y aprobación optimizadas y a la colaboración decidida del mundo empresarial.
Pero por encima de todo, los autores consideran que resultará vital contar con la implicación de los pacientes.
El acelerar el proceso de prueba de estas combinaciones no debe ir en detrimento de los derechos y la seguridad de las personas que participan en los estudios.
Para garantizar que se respetan, es importante dar prioridad a los aspectos éticos al estudiar la cura, especialmente en las primeras etapas de ensayo, donde la relación riesgo/beneficio no está tan clara y es posible que la persona no consiga un beneficio personal de su participación más allá de su satisfacción por haber contribuido.
Para ello es importante estudiar los aspectos sociales, conductuales y éticos de la investigación en la cura del VIH en paralelo con los ensayos preclínicos y clínicos.
Referencia: Ananworanich J and Barré-Sinoussi F. Is it time to abandon single intervention cure trials? The Lancet. Volume 2, No. 10, e410–e411, October 2015
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