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martes, 22 de enero de 2013

Regímenes Antirretrovirales sin Nucleósidos, ¿Son Siempre una Opción Segura?


Un estudio asocia daño en el sistema nervioso central con el uso de Kaletra® en monoterapia incluso en pacientes con VIH indetectable.
 
Un pequeño estudio cuyos resultados han sido publicados en la edición del 14 de enero de la revista AIDS ha hallado elevaciones de ciertos marcadores de activación inmunitaria en el líquido cefalorraquídeo de personas con VIH que estaban tomando lopinavir/ritonavir en monoterapia (Kaletra®).
 
Dichas elevaciones, que se observaron incluso en personas con carga viral indetectable, podrían ser indicios de un potencial daño en el sistema nervioso central que podría provocar deterioro neurocognitivo.
 
A pesar de que el uso de regímenes antirretrovirales eficaces ha permitido aumentar de forma espectacular la esperanza de vida y reducir la incidencia de demencia en personas con VIH, el sistema nervioso central puede sufrir un daño constante como consecuencia de la activación inmunitaria, el escape viral o la toxicidad de los fármacos.
 
Por ello, ahora que se dispone de nuevas opciones de tratamiento y que muchos pacientes que llevan mucho tiempo viviendo con VIH se están haciendo mayores, resulta crucial tener en cuenta los potenciales efectos secundarios sobre el sistema nervioso central a la hora de escoger las pautas de tratamiento.
 
La simplificación de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es una estrategia que se investiga y, en ocasiones, se lleva a la práctica por múltiples razones, tales como incrementar la comodidad del tratamiento mediante la reducción de las tomas y/o el número de pastillas, disminuir la toxicidad o bien reducir los costes.
 
Entre las estrategias de simplificación, la más habitual consiste en cambiar a una monoterapia con un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (Norvir®) después de haber alcanzado la indetectabilidad viral con un régimen antirretroviral estándar.
 
Kaletra® es uno de los inhibidores de la proteasa que, junto con Prezista® (darunavir) potenciado por ritonavir (Norvir®), más se ha empleado como monoterapia.
 
Su potencia y alta barrera genética frente al desarrollo de resistencias lo convierten en una opción atractiva para su utilización en monoterapia.
 
Sin embargo, a tenor de los hallazgos de este nuevo análisis, el uso de pautas de tratamiento no convencionales –como las monoterapias– podría resultar a veces menos eficaz que una pauta estándar de tres fármacos a la hora de reducir la activación inmunitaria y la inflamación en el sistema nervioso central.
 
El estudio MOST –siglas en inglés de Monoterapia en Suiza y Tailandia– fue un ensayo, controlado y abierto, que distribuyó de forma aleatoria a participantes de diferentes hospitales [con carga viral indetectable durante más de seis meses y sin haber experimentado ningún fracaso terapéutico] en dos grupos: en uno los pacientes continuaban con su terapia (brazo de continuación de terapia) y en el otro pasaban a tomar monoterapia con lopinavir/r (brazo de monoterapia).
 
El ensayo contemplaba mantener dichos grupos durante 48 semanas y, posteriormente, administrar la monoterapia a ambos durante 48 semanas más.
 
No obstante, el estudio no pudo completarse como marcaba el diseño, puesto que se cumplió un criterio de interrupción establecido en el protocolo del ensayo: el fracaso virológico de seis de los 30 primeros pacientes (20%) en monoterapia, pacientes todos ellos con un recuento de CD4 nadir inferior a 200 células/mm3 (véase La Noticia del Día 26/02/2009): http://gtt-vih.org/actualizate/la_noticia_del_dia/26-02-09
 
En esta ocasión, los investigadores evaluaron las muestras de líquido cefalorraquídeo obtenidas de 34 participantes del brazo de continuación de terapia; de 31 pacientes del brazo de monoterapia y de 29 controles seronegativos con Alzheimer, con el fin de observar los niveles de marcadores de inflamación y activación inmunitaria como S100B (cuya elevación indicaría una proliferación de los astrocitos, las células gliales que protegen y apoyan a las neuronas), neopterina (un marcador de inflamación y activación de los macrófagos) y daño neuronal.
 
Los análisis hallaron que los niveles de S100B fueron significativamente más elevados en pacientes del grupo de monoterapia que en los participantes del brazo de continuación de terapia o que en las personas con Alzheimer del grupo control, con independencia de si la carga viral estaba detectable en plasma o en el líquido cefalorraquídeo.
 
Los niveles de neopterina, no obstante, fueron significativamente más elevados en el grupo de monoterapia que en los otros dos grupos solo cuando se incluyó en el análisis a los pacientes con carga viral detectable en plasma y en el líquido cefalorraquídeo.
 
En 16 pacientes con VIH de los que se disponía de muestras emparejadas –una recogida mientras tomaban terapia triple y otra posterior cuando recibieron lopinavir/ritonavir en monoterapia–, los niveles tanto de S100B como de neopterina fueron significativamente más elevados en las muestras obtenidas durante el tratamiento con la monoterapia.
 
Aunque los hallazgos de este pequeño estudio deberían confirmarse con ensayos clínicos de mayor tamaño, los resultados son particularmente desalentadores por lo que respecta al uso de la monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir –al menos con lopinavir/ritonavir– porque, además de los fracasos virológicos documentados con estas estrategia de tratamiento en diferentes ensayos, ahora hay indicios de daño constante en el sistema nervioso central cuando se utiliza esta pauta antirretroviral no estándar.
 
Teniendo en cuenta que lopinavir/ritonavir está considerado como uno de los fármacos antirretrovirales con mejor capacidad de penetración en el líquido cefalorraquídeo, los hallazgos de este estudio pondrían en entredicho la eficacia de Kaletra® para prevenir y evitar el deterioro en el sistema nervioso central cuando se usa como monoterapia.
 
Fuente: Journal Watch
Referencia: Du Pasquier RA, Jilek S, Kalubi M, et al. Marked increase of the astrocytic marker S100B in the cerebrospinal fluid of HIV-infected patients on LPV/r-monotherapy. AIDS. 2013 Jan 14; 27: 203.
 
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