El uso de tres fármacos antirretrovirales se ha relacionado con un lento aumento de la tasa de enfermedad renal con el tiempo, según un análisis procedente del estudio D:A:D, una cohorte observacional de gran tamaño.
Estos medicamentos son: Tenofovir, Atazanavir potenciado por Ritonavir y Lopinavir potenciado por Ritonavir.
El equipo de investigadores estudió el riesgo de desarrollar una enfermedad renal crónica (determinada a partir de una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 60 mL por minuto) por parte de las personas cuya función renal era normal en el momento de entrar en la cohorte.
La tasa de filtración glomerular estimada constituye una medida indirecta de la cantidad de sangre filtrada por minuto en los riñones y es una prueba que se utiliza para valorar el estado de la función renal.
Para el análisis se contó con datos procedentes de 23.560 personas a lo largo de un periodo de ocho años.
Se observó que, en general, el riesgo fue bajo: menos del 1% de los participantes (210 personas) desarrollaron una enfermedad renal crónica.
Tal como se esperaba, se comprobó la existencia de diversos factores relacionados con la función renal: una mayor edad, tener una presión arterial elevada, hepatitis C, diabetes, enfermedad cardiovascular, haber tenido un recuento bajo de CD4 con anterioridad y consumir drogas inyectables.
Sin embargo, también se detectó una relación entre la enfermedad renal y el uso de determinados antirretrovirales, y este riesgo fue mayor cuanto más tiempo se tomó el fármaco.
La incidencia fue del 2,2% después de tomar Tenofovir durante seis años, del 4% después de tomar Atazanavir potenciado por Ritonavir durante seis años y del 4% después de tomar Lopinavir potenciado por Ritonavir durante seis años.
Al tener en cuenta otros factores de riesgo de desarrollar enfermedad renal, se comprobó que cada año de toma de Tenofovir se relacionó con un aumento del 12% en el riesgo relativo de sufrir dicho problema, del 27% por cada año que se tomó Atazanavir potenciado por Ritonavir y del 16% por cada año de Lopinavir potenciado por Ritonavir.
Por el contrario, el uso de Abacavir no se relacionó con un mayor riesgo de desarrollar este problema ni tampoco el de otros inhibidores de la proteasa.
No obstante, no se dispuso de una cantidad suficiente de datos para poder examinar ningún otro fármaco de forma individual.
Aunque la enfermedad renal crónica sigue siendo una afección poco habitual y más influenciada por los factores de riesgo ‘tradicionales’ que por el uso de los antirretrovirales, es probable que los médicos tengan estos datos en consideración a la hora de elegir la pauta de tratamiento, especialmente en el caso de personas que ya presentan otros factores de riesgo de desarrollar problemas en los riñones.
Un estudio realizado en EE UU en el que se ofrecieron incentivos económicos a los pacientes para que acudieran a los servicios de atención del VIH después de haberse realizado la prueba con el objetivo de que permanecieran dentro de la atención y mantuvieran una carga viral indetectable no consiguió alcanzar sus objetivos principales en la mayor parte de los casos. S
in embargo, la intervención mejoró los resultados en algunos de los servicios de menor tamaño y peor rendimiento.
Se había comprobado previamente que los incentivos económicos podrían ser eficaces a la hora de acercar a los usuarios de drogas a la atención sanitaria.
Del mismo modo, los incentivos económicos han mejorado los resultados clínicos del VIH en algunos estudios realizados en África.
El estudio presentado en la conferencia se llevó a cabo en dos zonas urbanas azotadas por la pobreza y los problemas sociales: Washington DC y el Bronx, en la ciudad de Nueva York.
Varias docenas de centros de realización de pruebas del VIH y atención sanitaria fueron distribuidos de forma aleatoria para seguir con su estándar de atención habitual o para empezar a ofrecer incentivos económicos.
Las personas recién diagnosticadas de VIH recibirían 25 dólares si acudían a un servicio de atención en los tres meses siguientes, y se les ofrecía otros cien dólares si completaban el plan de atención con su médico.
Además recibirían otros 70 dólares cada tres meses en el caso de que acudieran a la cita médica y su carga viral fuera indetectable.
A pesar de todo, los incentivos económicos no supusieron una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la proporción de personas que acudieron a los servicios de atención en los tres meses siguientes, ni tampoco en la proporción de pacientes que consiguió una carga viral indetectable.
Se observó un pequeño aumento (8%), pero estadísticamente significativo, en la proporción de pacientes que acudió al menos al cuatro de cinco visitas clínicas.
Las mayores mejoras se observaron en los servicios que anteriormente habían presentado unos resultados especialmente malos (en general, servicios de pequeño tamaño y con pocos recursos).
El equipo de investigadores cree que los incentivos económicos pueden seguir teniendo un posible papel en la mejora de las tasas de la cascada de tratamiento en determinadas zonas y poblaciones.
La incidencia de cáncer es muy elevada en personas de EE UU de más de 65 años de edad que tienen VIH, a pesar del uso generalizado de la terapia antirretroviral, según revelan los datos presentados en la CROI.
El riesgo de desarrollar cáncer puede estar ligado tanto a la infección por VIH como al envejecimiento.
Un equipo de investigadores recopiló datos de 5% de las personas que utilizan Medicare (el programa nacional que proporciona un seguro médico a personas de 65 años o más en EE UU) entre 2002 y 2009, y los vinculó con los datos de un registro de casos de cáncer.
Se dispuso de datos de más de 450.000 personas, incluyendo cientos de ellas que habían sido diagnosticadas de VIH.
En conjunto, en un periodo de cinco años, el 10,2% de las personas mayores con VIH fueron diagnosticadas de cáncer.
En términos absolutos, el mayor número de casos correspondieron a los cánceres de próstata y pulmón. Sin embargo, las tasas de cáncer de próstata no fueron superiores entre los hombres con VIH que entre otras poblaciones de hombres.
Sin embargo, las tasas de algunos tipos de cánceres fueron significativamente mayores entre las personas con VIH que en otros grupos de población.
Esto fue así tanto en el caso de los cánceres definitorios de sida (por ejemplo, el linfoma no de Hodgkin [cociente de riesgo: 3,0] o el sarcoma de Kaposi [cociente de riesgo: 79,2]) como en otros cánceres que ya se comprobó que eran más habituales en personas más jóvenes con VIH (por ejemplo, cáncer anal [cociente de riesgo: 32,4] o cáncer de pulmón [cociente de riesgo: 1,5]).
En un segundo estudio se estudiaron las tasas de cáncer en más de 39.000 personas con VIH en EE UU, excluyendo aquellos tipos considerados definidores de sida.
Casi 600 personas en el estudio fueron diagnosticadas de un tipo de cáncer no definidor de sida a lo largo de un periodo de diez años, siendo el cáncer de pulmón el tipo más habitual.
El equipo de investigadores decidió calcular hasta qué punto los cánceres no definitorios de sida podrían atribuirse al hecho de fumar más que a otros factores de riesgo relacionados con el VIH (la fracción atribuible poblacional).
Se comprobó que el 37% de los cánceres se habrían evitado si las personas con VIH presentarán las mismas tasas de consumo de tabaco que la población general.
El hecho de fumar constituyó, con diferencia, el factor de riesgo modificable más importante de cáncer, más que evitar tener un nivel de CD4 inferior a 200 células/mm3, una carga viral detectable o tener una infección por hepatitis.
Aunque el análisis pone de relieve la importancia de los programas para ayudar a que las personas con VIH dejen de fumar, en la conferencia también se presentaron resultados de un estudio de distribución aleatoria en el que se probó el uso de Vareniclina (Champix/Chantix), un fármaco para dejar de fumar.
Un grupo de personas fumadoras con VIH en Francia recibieron Vareniclina o un placebo durante doce semanas, además de Counselling para dejar de fumar.
El fármaco ayudó a que un número significativamente mayor de personas dejase de fumar, pero después de 48 semanas sólo el 17,6% no fumaba (frente al 7,2% de las que recibieron el placebo).
Estas tasas son similares a las observadas con anterioridad en personas sin VIH que utilizaron Vareniclina, Bupropion (Zyban, Wellbutrin), productos de sustitución de nicotina (como parches), o únicamente Counselling.
Ninguna intervención ha demostrado ser eficaz más allá de un cuarto o un tercio de las personas que la utilizan.
La combinación de intervenciones podría ser más eficaz que cualquier método individual por sí mismo.
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Si las personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) retrasan el inicio del tratamiento contra la hepatitis hasta una fase avanzada de la enfermedad hepática, mantienen el riesgo de sufrir complicaciones de tipo hepático e incluso de morir, según un modelo matemático probado en un estudio.
Durante la época de la terapia contra la hepatitis C basada en interferón, por lo general se recomendaba a los pacientes que pospusieran el tratamiento hasta que experimentaran una progresión de la enfermedad hepática.
Aunque los nuevos fármacos para tratar la hepatitis C son más eficaces y tienen muchos menos efectos secundarios, su elevado precio ha traído consigo restricciones en su uso, y algunas compañías de seguros y sistemas de salud públicos sólo cubren el tratamiento para los pacientes más graves.
El modelo matemático se basó en datos procedentes de hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) en Suiza.
Se comprobó que si el tratamiento con las nuevas terapias frente al VHC se iniciaba en el primer año después del diagnóstico, el 2% de los pacientes acabaría por desarrollar un hepatocarcinoma celular (HCC, un tipo de cáncer hepático) y el 3% fallecería debido a complicaciones relacionadas con el hígado.
No se apreció ninguna ventaja en iniciar la terapia en el primer mes del diagnóstico, en lugar del primer año.
Sin embargo, si se retrasaba el tratamiento hasta que los pacientes presentaran un caso grave de fibrosis (F3), el 8% desarrollaría HCC y el 10% fallecería debido a problemas de tipo hepático.
Más aún, un retraso en el inicio del tratamiento hasta la aparición de una cirrosis (F4) aumentaría estas cifras hasta el 20 y 25%, de forma respectiva.
Hay que señalar que el riesgo de sufrir estos acontecimientos graves no desapareció completamente, ni siquiera después de un tratamiento exitoso con las terapias modernas.
La mayor parte de los acontecimientos se producirían después de haber curado la hepatitis C en pacientes que hubiesen desarrollado previamente una fibrosis grave o una cirrosis.
Los retrasos en el inicio del tratamiento también tendrían un efecto sobre el periodo de tiempo en que los pacientes tendrían capacidad de infección.
Esto sería unos cinco años en el caso de una persona tratada en el primer año después del diagnóstico, más de quince años si el tratamiento se aplazase hasta el desarrollo de una cirrosis grave y casi 20 años si se pospusiese hasta la aparición de cirrosis.
Estos resultados respaldan la recomendación de un inicio más temprano del tratamiento, antes de que se produzcan daños significativos en el hígado.
Sin embargo, los resultados de un segundo estudio sugieren que, en este momento, casi la mitad de las personas que tienen hepatitis C en EE UU presentan fibrosis grave o cirrosis.
Estos casos están concentrados en la generación denominada ‘baby boom’, que actualmente tienen entre 50 y 70 años de edad.
Aunque la mayor parte de la investigación en la profilaxis pre-exposición (PPrE) se ha centrado en el uso de Tenofovir/Emtricitabina (Truvada), se está estudiando también el uso de otros fármacos antirretrovirales en distintas formulaciones (por ejemplo: comprimidos, geles, anillos vaginales).
En particular, se está probando la toma de un comprimido del inhibidor de la entrada Maraviroc (Celsentri/Selzentry) en un ensayo de fase 2.
Maraviroc podría constituir una opción atractiva ya que actúa en una fase temprana de la infección por VIH (evitando que el virus se una al correceptor CCR5, que necesita para entrar en sus células diana), mientras que otros antirretrovirales actúan sobre el ciclo de replicación una vez que el VIH ya ha entrado en la célula.
Además, existe la esperanza de que las nuevas formulaciones de PPrE permitan alcanzar elevados niveles de fármaco en los tejidos vaginales y rectales después de una única dosis.
Esto permitiría una estrategia de PPrE denominada en función del evento o “a demanda”.
Sin embargo, en la conferencia se presentaron los resultados de un estudio de laboratorio que evidencian que la toma de una única dosis no resultó suficiente.
Unas pocas horas después de haber tomado Maraviroc, se tomaron biopsias de los tejidos del recto y la vagina que, posteriormente, fueron expuestas al VIH.
A pesar de que se observaron concentraciones elevadas del fármaco en el tejido cuatro horas después de haber tomado la dosis, estos niveles disminuyeron poco después.
Y aún más importante, el efecto protector del antirretroviral fue limitado.
No obstante, algunos investigadores se preguntan si estos análisis de laboratorio constituyen una orientación fiable de la eficacia real en las personas.
Además, el estudio no reveló nada respecto a la protección conseguida mediante la administración de varias dosis de Maraviroc.
En la conferencia se presentaron los alentadores resultados a 48 semanas de un ensayo de fase 2b del fármaco BMS-663068 (Fostemsavir), desarrollado por Bristol-Myers Squibb's.
Este fármaco pertenece a una nueva familia, denominada inhibidores del acoplamiento. BMS-663068 se une directamente a la proteína gp120 que forma parte de las ‘protuberancias’ de la superficie externa del VIH, evitando así que el virus pueda unirse y entrar en las células CD4.
Los inhibidores del CCR5 como Maraviroc (Celsentri/Selzentry) y los inhibidores de la fusión como Enfuvirtida (Fuzeon), actúan en unas etapas ligeramente posteriores.
El nuevo fármaco es activo frente al VIH con independencia de si este emplea los correceptores CCR5 o CXCR4.
El estudio contó con la participación de 250 personas con experiencia en tratamiento, la mayor parte de las cuales había experimentado un fracaso de la terapia de primera o segunda línea y su virus presentaba problemas de resistencia a fármacos.
Dos de cada cinco participantes tenía un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3.
La inscripción en el estudio se llevó a cabo en muchos países de ingresos medios, por lo que se contó con la participación de una proporción mayor que en otros estudios de mujeres, personas de etnia negra y personas infectadas por VIH de un subtipo distinto al B.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir el fármaco BMS-663068 (en una de cuatro dosis posibles, una o dos veces al día) junto con Raltegravir y Tenofovir.
Las personas incluidas en el grupo de control recibieron Atazanavir potenciado con Ritonavir, Raltegravir y Tenofovir.
Transcurridas 48 semanas, las tasas de respuesta fueron similares (entre el 61 y el 82% de las personas que recibieron BMS-663068 tuvieron una carga viral indetectable, con variaciones según el régimen de dosificación), frente al 71% en el brazo de Atazanavir.
El nuevo fármaco resultó en general seguro y bien tolerado en todas las dosis probadas.
El análisis de las posibles interacciones farmacológicas sugiere que puede tomarse BMS-663068 de forma segura junto con Darunavir y/o Etravirina, sin necesidad de realizar ajustes de dosis.
Estos fármacos se utilizan de forma generalizada en personas con experiencia en tratamiento.
Website Aidsmap:
Website Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2015):
http://www.croiconference.org/
