El tratamiento de la tuberculosis en una persona con VIH tiene diversos retos: por una parte, Rifampicina –fármaco clave en la primera línea de tratamiento– presenta interacciones con los antirretrovirales de la familia de los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de Nucleósido (ITINN).
En el caso de que el uso de IP sea imprescindible, se puede sustituir Rifampicina por Rifabutina, lo que dificulta el tratamiento antituberculoso.
Asimismo, dependiendo del recuento de CD4 la co-administración de TARGA con el tratamiento para la tuberculosis puede provocar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), agravando los síntomas de la tuberculosis durante las primeras semanas de tratamiento.
Por último, la elevada cantidad de pastillas puede ser un reto para personas recién diagnosticadas de sida: la tuberculosis es una enfermedad oportunista definitoria de sida y muchos debutan a través de ésta.
La cuestión sobre cuándo empezar el tratamiento antirretroviral en una persona recién diagnosticada de tuberculosis ha sido y es centro de numerosos ensayos y estudios.
Se sabe que iniciar la terapia antirretroviral durante el tratamiento antituberculoso mejora la supervivencia de las personas con VIH independientemente del recuento de células CD4 del paciente.
Sin embargo, en pacientes con un recuento inferior a 50 células/mm3, las guías clínicas recomiendan iniciar la TARGA durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, preferiblemente a las dos semanas.
En caso de personas con recuentos superiores a 50 células/mm3, se recomienda tras la fase intensiva del tratamiento antituberculoso para reducir efectos secundarios graves y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
Estas recomendaciones sólo son aplicables en entornos dónde se pueden realizar determinaciones de CD4.
En caso contrario, la Organización Mundial de la Salud recomienda el inicio de tratamiento antirretroviral en toda persona con VIH.
Uno de los últimos estudio, realizado por investigadores de la Escuela de Salud de la Universidad de Pittsburgh y publicado en la revista Annals of Internal Medicine, respalda los datos de las guías al mostrar que iniciar el tratamiento antirretroviral durante las dos semanas siguientes al diagnóstico por tuberculosis mejora la supervivencia en personas con bajos recuentos de CD4.
Los investigadores revisaron los datos de 4.568 participantes en ocho estudios clínicos previos llevados a cabo en África, Asia y EE UU.
Los estudios de los que se extrajeron los datos fueron de distribución aleatoria y con grupo control y comparaban el inicio inmediato de TARGA (1 a 4 semanas) frente al inicio diferido (8 a 12 semanas tras el inicio del tratamiento de tuberculosis) o tras la finalización del tratamiento de tuberculosis.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad así como la aparición de SIRI.
Las personas con un sistema inmunitario muy debilitado (menos de 50 células/mm3 ) veían mejorada sus opciones de supervivencia con un inicio de TARGA dentro de las primeras dos semanas de tratamiento frente a la tuberculosis aún cuando este inicio temprano se asoció a la duplicación de casos de síndrome de reconstitución inmune inflamatoria.
Sin embargo, el análisis no encontró evidencia suficiente sobre el beneficio ni perjuicio en las personas con VIH con recuentos de CD4 superiores a 50 células/mm3 por la falta de estudios en esta población de pacientes.
Fuente: Universidad de Pittsburgh
Referencia: Uthman OA, Okwundu Ch, Gbenga K, et al. Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(1):32-39. doi:10.7326/M14-2979
Website Annals of Internal Medicine:
