El análisis mundial de las cascadas de tratamiento del VIH (la proporción de personas diagnosticadas de VIH, las que reciben atención médica, las que están en tratamiento y las que tienen una carga viral indetectable) refleja que algunos de los países más ricos del mundo aún están lejos de alcanzar el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA.
El progreso es aún menor en la región de Europa del Este.
Estos hallazgos fueron presentados por Jacob Levi en la VIII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH, que se está celebrando esta semana en la ciudad de Vancouver, y calificada por numerosos participantes como la conferencia ’90-90-90’.
El objetivo 90-90-90 establecido por ONUSIDA pretende conseguir que el 90% de las personas con VIH estén diagnosticadas, que el 90% de las personas diagnosticadas reciban terapia antirretroviral y que el 90% de las personas en tratamiento tengan una carga viral indetectable para el año 2020.
Este ambicioso objetivo equivale a conseguir que el 73% de todas las personas con VIH tengan una carga viral indetectable.
Sin embargo, ¿Cómo están de lejos los países de alcanzar estos objetivos?
En algunos casos están muy próximos a cumplirlos, pero en otros la distancia es enorme.
El estudio, realizado por un equipo del Imperial College de Londres (Reino Unido) y el Hospital Cantonal de St. Gallen (Suiza), viene a actualizar los datos procedentes de un sondeo anterior y evidencia que Suiza, Australia y el Reino Unido cuentan con la mayor proporción de personas con VIH con carga viral indetectable.
En estos países, más del 60% de la población estimada de personas con VIH tienen una carga viral indetectable, frente al 30% en EE UU.
Se calcula que, en todo el mundo, viven 36,9 millones de personas con VIH, de las que el 53% están diagnosticadas, quedando 13,4 millones de personas sin diagnosticar.
El 41% están tomando tratamiento, lo que significa que 14,9 millones de personas no toman antirretrovirales y el 32% tienen una carga viral indetectable, lo que supone que se está a 15,3 millones de personas de cumplir el objetivo.
Las tasas de transmisión actuales implican que aproximadamente cada año dos millones de personas se infectan por VIH.
Al examinar las cascadas de tratamiento nacionales, el equipo de investigación descubrió la existencia de enormes variaciones en cada etapa de la cascada.
También intentó identificar “puntos de interrupción”, es decir aquellos pasos en los que se pierde el seguimiento a más del 10% de las personas.
La proporción de la población estimada de personas con VIH diagnosticadas varió desde el 86% en EE UU y Australia hasta el 51% en el África Subsahariana o el 44% en Ucrania.
Se detectaron muchos países con puntos de interrupción en el diagnóstico de la infección, lo que refleja la importancia de mejorar las tasas mundiales de diagnósticos de VIH.
2.-Dar dinero para no abandonar la escuela no reduce la incidencia de VIH en un estudio sudafricano, pero la escolarización protegió a las mujeres jóvenes frente al VIH.
Se ha demostrado que la educación ejerce un efecto protector frente a la infección por VIH en el África subsahariana, especialmente para las mujeres jóvenes.
Varios países están estudiando distintas intervenciones dirigidas a promover la escolarización, como por ejemplo ofrecer dinero para alentar que se vaya a la escuela.
En la conferencia se presentaron los resultados de dos grandes estudios de distribución aleatoria sobre este tema.
El ofrecer dinero de forma condicional a los hogares de las adolescentes para promover su escolarización no redujo la incidencia de VIH en un estudio de distribución aleatoria realizado en una zona rural de Sudáfrica, según informó Audrey Pettifor, de la Universidad de Carolina del Norte (EE UU).
Aunque recibir la transferencia de dinero no se relacionó con una menor incidencia de VIH, sí que estuvo asociado con una menor tasa de relaciones sexuales sin protección, en comparación con un grupo de control.
El estudio también descubrió que abandonar la escuela, o tener una mala asistencia, se relacionó con una tasa significativamente mayor de incidencia de VIH en mujeres jóvenes.
Este hallazgo confirma las observaciones procedentes de varios países africanos que reflejan que la educación tiene un papel protector para las jóvenes frente a la infección por VIH tanto durante los años escolares como con posterioridad.
Un segundo estudio, CAPRISA 007, reveló que la transferencia de dinero a los jóvenes de ambos sexos condicionada a la realización de pruebas del VIH, la participación en formación de habilidades para la vida y el rendimiento académico redujo en un 30% la incidencia del virus del herpes simple-2 (VHS-2), pero no tuvo ningún efecto sobre la incidencia de VIH.
3.-…pero los Incentivos Económicos sí favorecieron la aceptación de los servicios de circuncisión y prevención vertical.
También se están estudiando los incentivos económicos como modo de promover la aceptación de los servicios de prevención.
Esta compensación puede mejorar la aceptación de servicios preventivos del VIH fundamentales en el África subsahariana, según evidencian los resultados de dos estudios de distribución aleatoria.
Un ensayo de distribución aleatoria realizado en la provincia de Nyanza (Kenia) demostró que ofrecer una compensación en forma de vales de comida consiguió aumentar de forma significativa la aceptación de la circuncisión médica.
Un segundo ensayo de distribución aleatoria realizado en la República Democrática del Congo demostró que ofrecer unos modestos incentivos económicos consiguió aumentar de forma significativa la retención en los servicios de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo.
4.-Profilaxis pre-exposición (PrEP).
Las cuestiones referidas a cómo administrar la PrEP y qué personas piensan tomar la PrEP han sido debatidas en profundidad en la Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida.
Dos grandes estudios, ADAPT (HPTN 067) e Ipergay, han demostrado que es posible tomar regímenes intermitentes de PrEP de modo que la mayor parte de los encuentros sexuales queden protegidos.
Esto debería proporcionar protección frente a la infección por VIH, pero es necesaria información farmacológica para garantizar que las personas alcanzan unos niveles adecuados de los fármacos que componen Truvada (Emtricitabina y Tenofovir) cuando están tomando realmente la PrEP.
El lunes se presentó un Subestudio farmacológico del régimen profiláctico empleado en el estudio Ipergay. Los participantes en dicho ensayo tomaron dos dosis de medicamento antes de la práctica sexual y otras dos posteriormente.
El estudio indicó que, para los hombres que practican sexo con hombres (HSH) que toman la profilaxis, la protección de Emtricitabina comienza a los 30 minutos de su administración, mientras que es necesario esperar 24 horas para que Tenofovir alcance unos niveles adecuados en el tejido del recto.
Esto significa que las dosis posteriores a la práctica sexual resultan especialmente importantes en el caso de las personas que toman la PrEP menos de una o dos veces a la semana.
Otro estudio farmacológico reveló que la dosificación intermitente puede ofrecer unos niveles de fármaco menos adecuados para la protección de la mujer durante las relaciones vaginales, ya que Tenofovir necesitó el doble de tiempo para alcanzar niveles pico en el cuello del útero que en el recto. Y en el cuello del útero sólo alcanzó el 10% del nivel observado en el tejido del recto.
En términos de protección frente a la transmisión durante las relaciones sexuales anales, el equipo de investigadores determinó que se alcanzó una protección del 77% frente al VIH tras una dosis de Tenofovir.
Este porcentaje es mayor del 38% que sugería un estudio realizado con un explante del recto, aunque el límite inferior del intervalo de confianza de este estudio fue del 40%.
La protección estimada es del 89% después de dos dosis y del 98% después de tres: un Subestudio anterior del ensayo sobre PrEP, iPrEx, concluyó que cuatro dosis a la semana serían suficientes para ofrecer una protección esencialmente del 100% frente al VIH.
¿Qué implicaciones tiene esto sobre la capacidad de protección del régimen usado en Ipergay, y de los regímenes intermitentes de ADAPT?
En primer lugar, aún no se sabe lo suficiente sobre la protección en los tejidos de la vagina y el cuello del útero como para afirmar si la profilaxis intermitente sería eficaz (o hasta qué punto) para mujeres u hombres transexuales que practican sexo vaginal.
En consecuencia, actualmente la mejor recomendación sería la dosificación diaria en caso de sexo vaginal.
Sin embargo, en el caso del sexo anal, parece que la protección significativa puede durar hasta una semana después de la última dosis de PrEP, en los casos en que las personas la han estado tomando de forma continua.
Esta protección se vería ‘ampliada’ rápidamente por Emtricitabina en cuestión de horas tras una posterior dosis doble siempre que el intervalo no sea mayor que ese.
Sin embargo, si la PrEP se toma antes de las relaciones sexuales, pero después de un prolongado espacio de tiempo, es muy importante tomar también las dosis posteriores al sexo (las dos).
En este contexto, es importante destacar que el régimen de Ipergay ofrece una mayor flexibilidad temporal, ya que la primera dosis posterior al sexo puede tomarse en cualquier momento a lo largo de las 24 horas siguientes.
Esto resulta más fácil que tomar la dosis en las dos horas posteriores, un aspecto que los participantes en el estudio ADAPT encontraron difícil de cumplir.
Los motivos por los que las personas deciden recurrir o no a la profilaxis pre-exposición (o la toman una vez prescrita) probablemente sean diversos y dependan tanto de sus creencias políticas y culturales como de otros factores más personales, como el hecho de tener pareja o no.
5.-‘Serosorting’ y carga viral.
Por ‘Serosorting’ se entiende la estrategia según la cual las personas eligen parejas sexuales que consideran que tienen el mismo estado serológico al VIH que ellas, y también a la decisión de usar o no preservativos con dichas parejas.
Sin embargo, está claro que los escenarios no son necesariamente tan sencillos como que las personas sin VIH se emparejan con otras personas sin VIH, o que las personas con VIH se van con las personas con VIH.
Las parejas gais pueden decidir quién adopta el papel receptivo (‘pasivo’) en función del estado serológico de cada miembro de la pareja.
Una persona sin VIH puede considerar que practicar sexo sin preservativo con una persona con VIH que tiene una carga viral indetectable es más seguro que hacerlo con alguien que afirma no tener VIH, pero que se realizó la prueba hace un año.
Sin embargo, la práctica de estas conductas ‘sero-adaptativas’ depende del nivel de comprensión de las personas y las comunidades de los factores que afectan a la transmisión del VIH y también pueden estar limitadas por el estigma al virus.
Existen pruebas de que algunos grupos de hombres gais de Australia y EE UU tienen en cuenta la carga viral indetectable de las parejas con VIH y el tiempo transcurrido desde la última prueba en el caso de las parejas en VIH a la hora de tomar decisiones sobre el uso de preservativos, según reflejaron estudios presentados en la conferencia.
Los hallazgos sugieren que el debate y la conciencia en la comunidad sobre la carga viral y los riesgos de transmisión cuando la carga viral es indetectable, empieza a influir en las decisiones sobre el uso del preservativo y la consideración sobre el estado serológico al VIH de las posibles parejas se vuelve más complejo.
6.-Counselling a las parejas.
En Malaui, la tasa de realización de Counselling y pruebas del VIH dirigido a mujeres embarazadas es próxima al 100%.
Aunque se alienta la realización de Counselling y pruebas a parejas, el acompañante masculino en raras ocasiones acepta y se pierde la oportunidad de realizar un diagnóstico de VIH.
Cuando las parejas reciben estos servicios, existen potenciales beneficios, como tener la oportunidad de tomar decisiones informadas de forma conjunta sobre la prevención del VIH y la salud reproductiva, proporcionarse apoyo mutuo y mejorar los niveles de adherencia al tratamiento.
Con frecuencia, las mujeres citan la falta de implicación masculina como una barrera para acceder al tratamiento y a la atención médica, incluyendo las intervenciones para prevenir la transmisión del virus de madre a hijo.
Un equipo de investigadores en Lilongwe (Malaui) decidió determinar si la estrategia de contactar de forma activa con las parejas masculinas de las mujeres que acceden a la atención prenatal permitía aumentar la aceptación de los servicios de realización de Counselling y pruebas del VIH.
Se probaron dos opciones: enviar una invitación a la pareja masculina y enviar una invitación y realizar un seguimiento (telefónico o mediante visitas presenciales).
Ambas estrategias consiguieron atraer a los hombres a estos servicios, pero el enfoque de ‘invitación más seguimiento’ aumentó de forma sustancial la aceptación de los servicios de Counselling y pruebas de parejas.
De los 126 hombres que acudieron, 47% dieron positivo por primera vez (el 25% ya sabía que tenían VIH).
La doctora Rosenberg, en la presentación del estudio, sugirió que esta estrategia podría tener unos importantes beneficios para la salud pública.
7.-Nuevos antirretrovirales: Un prometedor inhibidor de la maduración podría inaugurar una nueva familia de fármacos.
La terapia antiretroviral combinada consiste en la toma de varios fármacos que actúan sobre distintos pasos del ciclo de replicación del VIH.
Sin embargo ninguno de los fármacos actualmente aprobados consigue inhibir el proceso de ensamblado, maduración y liberación del virus de las células huésped.
El inhibidor de la maduración de nueva generación BMS-955176 fue bien tolerado y consiguió controlar a la carga viral igual de bien que los antirretrovirales estándar cuando se utilizó en una combinación con Atazanavir (Reyataz), según los datos de un estudio de 28 días, presentados como resultados de última hora en la conferencia.
Si se confirma su seguridad y eficacia en posteriores estudios, BMS-955176 podría ser el primer fármaco de una nueva familia de antirretrovirales que ofrecerían una importante opción de tratamiento a las personas con VIH cuyo virus ha desarrollado una gran resistencia a las familias de fármacos existentes.
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