La llegada de los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) frente al virus de la hepatitis C (VHC) ha supuesto una revolución y un cambio de paradigma en el tratamiento de esta enfermedad hepática.
Sin embargo, los expertos consideran que todavía hay margen para mejorar las nuevas terapias actualmente disponibles, como por ejemplo acortando la duración del tratamiento y ofreciendo mejores opciones para la mayoría de pacientes más difíciles de tratar.
Aunque las tasas de respuesta virológica sostenida a las 12 semanas tras finalizar el tratamiento (RVS12, lo que equivale a la eliminación del VHC) sobrepasan el 90% en los ensayos clínicos, en la práctica clínica no siempre se observan las mismas tasas de efectividad.
Acortar la duración del tratamiento con los regímenes basados en DAA podría ser una opción atractiva no solo para reducir el coste de la terapia sino también para disminuir el tiempo de exposición a los fármacos y, por lo tanto, su toxicidad asociada.
Precisamente un estudio alemán, cuyos resultados fueron presentados durante la XV Conferencia Europea del Sida, organizada por la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, en sus siglas inglés) y celebrada la semana pasada en Barcelona (España), apunta en esta dirección.
El estudio halló que la mayoría de personas con VHC que fueron tratadas con sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®) durante solo 8 semanas en la práctica clínica rutinaria lograron responder a la terapia.
La duración de 8 semanas de tratamiento resultó efectiva incluso en pacientes con criterios clínicos que aconsejaban prolongar el tratamiento hasta las 12 o las 24 semanas, como por ejemplo en aquellos que tenían cirrosis hepática, una carga viral del VHC elevada o en pacientes previamente tratados.
El análisis incluyó a pacientes que habían recibido tratamiento en la práctica clínica rutinaria y que formaban parte de la Cohorte Alemana de Hepatitis C (GECCO, en sus siglas en inglés), un estudio en el que participan ocho centros hospitalarios en Alemania.
De acuerdo con la ficha técnica de Harvoni®, se recomienda una duración del tratamiento de 24, 12 y 8 semanas de acuerdo con las características clínicas de los pacientes.
La recomendación es la misma tanto para pacientes moinfectados como para los coinfectados por VIH.
La opción de acortar a 8 semanas el tratamiento con sofosbuvir/ledipasvir ya fue estudiada en el estudio ION-3, un ensayo pivotal que evaluó el uso de sofosbuvir/ledipasvir en 647 pacientes monoinfectados por VHC naive y sin cirrosis.
Dicho estudio halló tasas de RVS12 de 94% entre los pacientes que tomaron el régimen durante 8 semanas y de 96% entre aquellos que los recibieron durante 12 semanas.
El ensayo también halló una mayor tasa de recidivas tras la finalización del tratamiento entre los pacientes que tomaron sofosbuvir/ledipasvir durante 8 semanas (5% frente a 1%).
La cohorte GECCO inició su andadura en febrero de 2014 y durante ese tiempo ha observado a más de 1.000 pacientes que han sido tratados hasta la fecha con pautas libres de interferón.
El análisis, cuyos datos fueron presentados en la EACS 2015, corresponde a 148 pacientes (un 13% del total de pacientes incluidos en la cohorte) que recibieron tratamiento con sofosbuvir/ledipasvir durante 8 semanas.
En este subgrupo, la mitad eran hombres; la mediana de edad fue de 52 años; y en una tercera parte de ellos la transmisión probable del VHC fue el uso de drogas inyectables. Casi todos (97%) tenían genotipo 1 del VHC; y sólo un 2%, genotipo 4.
La mediana de la carga viral del VHC antes de iniciar el tratamiento fue de 810.000 UI/mL, un 18% eran pacientes que habían recibido en el pasado tratamiento frente al VHC y un 3% tenía cirrosis hepática de acuerdo con las mediciones de FibroScan (12,5 kPa) y del índice APRI (>2).
Un 18% de los participantes habían recibido anteriormente tratamiento frente a la hepatitis C.
El grupo incluyó a 28 personas coinfectadas por VIH y VHC (un 19% de los 148 pacientes tratados) con un recuento mediando de CD4 de 531 células/mm3.
En comparación con las personas monoinfectadas, los pacientes coinfectados tuvieron más probabilidades de ser hombres (82% frente al 41%), de haber adquirido la hepatitis C por transmisión sexual (50% frente al 1%), y de tener el genotipo 4 (11% frente al 2%).
Además, los coinfectados tuvieron una mediana de carga viral del VHC más baja (490.000 UI/mL frente a 900.000 UI/mL) y una mayor probabilidad de tener cirrosis hepática (7% frente a 3%).
Los investigadores comunicaron los resultados de respuesta virológica sostenida a la semana 4 tras la finalización del tratamiento (RVS4) en 105 pacientes y la respuesta virológica sostenida a la semana 12 tras la finalización del tratamiento (RVS12) en 70 pacientes que habían llegado a dichos momentos del seguimiento.
La tasa general de RVS4 fue de un 99,0%; solo una persona tuvo ARN del VHC detectable en dicha medición.
Las tasas de RVS4 fueron del 100% al analizar la respuesta por subgrupos de pacientes que tenían diversos factores asociados de manera tradicional con una respuesta más pobre al tratamiento, como por ejemplo coinfección por VIH y VHC, haber recibido tratamiento con anterioridad, tener cirrosis hepática, carga viral del VHC elevada y genotipo 4.
Con todo, cabe señalar que el número de pacientes en cada uno de estos subgrupos era pequeño.
Aunque la RVS4 no se considera la curación o aclaramiento del VHC, dado que algunos pacientes podrían presentar una recidiva del VHC después de ese momento, sí se considera un factor pronóstico positivo de RVS12.
Al analizar a los 70 pacientes que habían llegado hasta la semana 12 después de finalizar el tratamiento, los investigadores pudieron observar que un 98,5% había conseguido RVS12; de nuevo una sola persona tuvo ARN del VHC detectable en este punto del seguimiento.
Las tasas de respuesta fueron del 100% cuando se analizó por subgrupos de pacientes con factores tradicionales de peor respuesta al tratamiento, aunque los números de pacientes por grupo fueron demasiado pequeños.
Harvoni® se mostró en general seguro y bien tolerado y no se produjeron interrupciones como consecuencia del tratamiento.
Entre los efectos secundarios más habituales comunicados, se incluyeron dolor de cabeza (10%), fatiga (7%), náuseas (3%) y dolor de articulaciones (2%).
Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen:
“Sofosbuvir/Ledipasvir durante 8 semanas logró tasas de repuesta excelentes en un contexto de práctica clínica en Alemania” y añaden: “Los pacientes coinfectados por VIH respondieron igual de bien que los monoinfectados por VIH”.
Los investigadores observan que las tasas de RVS fueron elevadas incluso en pacientes que fueron tratados con solo 8 semanas de tratamiento sin seguir las recomendaciones clínicas, entre los que se incluyeron personas pretratadas, pacientes con cirrosis, carga viral elevada y genotipo 4.
A pesar de los excelentes resultados, los autores de este análisis se muestran cautelosos a la hora de recomendar el uso de sofosbuvir/ledipasvir durante 8 semanas fuera de las directrices actuales dado que muchos pacientes, sobre todo aquellos con cargas virales del VHC elevadas, podrían necesitar una duración mayor del tratamiento.
Con todo los resultados de estudios ponen de manifiesto la posibilidad de optimizar las pautas de antivirales de acción directa y la importancia de individualizar el tratamiento de acuerdo con las necesidades clínicas de cada paciente.
Fuente: HIVandHepatitis
Referencia: Ingiliz P, Christensen S, Mauss S et al. Sofosbuvir plus ledipasvir for 8 weeks in HCV-mono- and HIV-HCV-coinfected patients – results from the German hepatitis C cohort (GECCO). 15th European AIDS Conference. Barcelona, abstract PS7/5, 2015.
Website EACS 2015:
Website HIVandHepatitis:
